Hoe breng ik mijn zorginnovatie zo snel mogelijk naar de markt en als verzekerde zorg in het basispakket? Aan welke regels moet ik me houden? Waar vind ik partners? Wanneer zal ik opschalen? Is het slim eerst onderzoek te laten uitvoeren? Succesvol innoveren in de zorg is meestal een langdurig proces en een zoektocht naar de juiste antwoorden op heel veel vragen. Tijdens de Innovatiecafé’s van het platform Zorg voor Innoveren komen al deze vragen met grote regelmaat voorbij. Het stelsel van verzekerde zorg is complex en maakt het niet makkelijk voor bedrijven en organisaties om de kansen op succes van hun vinding van tevoren in te schatten. Dit artikel schetst het af te leggen parcours voor een zorginnovatie om tot het basispakket te worden toegelaten.
Hoe veelbelovend en fascinerend ze er ook uit zien, technologische innovaties zijn niet vanzelfsprekend een verbetering van de zorg voor patiënten. Ze belanden dan ook niet als vanzelfsprekend in het basispakket waarvoor iedereen verzekerd is. In Nederland zijn burgers, net zoals in veel andere Europese landen, verplicht een deel van hun inkomen af te staan voor deze verzekering - waardoor iedereen bijdraagt aan het zorgstelsel. Op haar beurt ziet de overheid er op toe dat de zorg waarvoor we collectief verzekerd zijn ‘goed’ is. Zinnige zorginnovaties worden bevorderd met financiële instrumenten, wet- en regelgeving en stimuleringsbeleid.
Van goede zorg verzekerd
Zorg die uit de basisverzekering wordt vergoed, mag niet onnodig duur zijn, want het gaat om publiek geld. De zorg moet ook ‘goed’ zijn: dit wil zeggen dat aan de stand van wetenschap en praktijk wordt voldaan. Zorginstituut Nederland beheert als onafhankelijk overheidsorgaan het verzekerde zorgpakket voor alle burgers van Nederland.
JUIST BIJ INNOVATIES IS ER VAAK WEINIG KLINISCH BEWIJS VOOR WERKZAAMHEID
Het instituut adviseert het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) welke (nieuwe) geneesmiddelen, hulpmiddelen of behandelingen zouden moeten worden opgenomen in het basispakket. Of welke juist daarbuiten vallen. Uiteindelijk beslist de minister. Advisering aan VWS is een wettelijke taak van het Zorginstituut, net als het beter inzichtelijk maken van de kwaliteit van zorg. Ook de ondersteuning van de zorgsector bij innovatie en implementatie is een wettelijke taak.
Zorgverzekeraars zijn als eerste partij aan zet om te bepalen of een technologische innovatie in het verzekerde pakket thuishoort of niet. Samen met zorgaanbieders bepalen verzekeraars of een nieuw product, een behandeling of dienst tot het basispakket moet gaan behoren. Ze baseren daarbij hun oordeel op de laatste stand van de medische wetenschap en op hoe zorgverleners de zorg gewoonlijk aanbieden.
Evidence based-bewijs
Om te kunnen vaststellen of zorg effectief is, wordt wetenschappelijk onderzoek verricht: evidence-based medicine. Dit is niet de enige maar wel een belangrijke manier om na te gaan of innovaties de claims wel waarmaken. Zijn ze inderdaad beter, sneller en goedkoper? Voor welke patiënten precies? Verzekeraars consulteren hiervoor behalve medisch specialisten ook patiëntenorganisaties en onderzoekers. Als op grond van gepubliceerde, wetenschappelijke bewijsvoering vaststaat dat een innovatie inderdaad effectief is, kunnen zij besluiten dat die innovatie in de praktijk mag worden toegepast. Voordat het zover is, passen zorgprofessionals hun richtlijnen aan: ook dat gebeurt in overleg met verzekeraars en patiënten. Idealiter wordt zo’n kwaliteitsproduct gepubliceerd in het openbare Kwaliteitsregister dat door het Zorginstituut wordt beheerd. Iedereen kan daarin terugvinden wat op dit moment onder goede zorg verstaan wordt.
Of een innovatie voldoet aan de ‘stand van wetenschap en praktijk’ en uit de collectieve basisverzekering kan worden vergoed, wordt dus in eerste instantie door private partijen bepaald en niet door de overheid. Deze route heet een ‘open systeem’, in tegenstelling tot het ‘gesloten systeem’ voor de introductie van nieuwe, extramurale geneesmiddelen.
Wettelijke, redelijke eisen
Om tot de basisverzekering te worden toegelaten, moet een innovatie aantoonbaar béter werken dan bestaande zorg. Of op z’n minst even goed tegen lagere kosten. Behalve wettelijke eisen zijn dit ook redelijke eisen, want we betalen immers samen en voor elkaar. Deze solidariteit is een hoeksteen van het zorgstelsel. We willen best voor elkaars zorg betalen, als die minimaal aantoonbaar effect heeft en ook veilig is. Als dat dan zo is, weegt het dan op tegen eventuele meerkosten? Dit zijn lastige afwegingen, die uiterst zorgvuldig moeten worden gemaakt. Overtuigend wetenschappelijk bewijs speelt hierbij een grote rol.
Maar juist bij innovaties is er vaak nog weinig klinisch bewijs voor de werkzaamheid ervan en is meer onderzoek nodig. Dit betekent in de praktijk dat er door overheid en bedrijfsleven tijd, geld en onafhankelijke expertise moet worden vrijgemaakt om data te kunnen verzamelen. Soms wordt gangbare, verzekerde zorg alleen in een nieuwe vorm aangeboden. De inhoud en samenstelling van die zorg (doel, indicatie, toepassing) zijn ongeveer gelijk en ook de werkzaamheid verschilt niet wezenlijk van de gebruikelijke zorg. In zo’n geval zal die zorg ook in de nieuwe vorm verzekerde zorg zijn. Daarvoor is geen aanvullend onderzoek nodig.
Behalve effectiviteit, solidariteit en veiligheid spelen nog andere factoren een rol. Het basispakket is een individuele schadeverzekering. Om in aanmerking te komen voor het verzekerd pakket, moet een innovatie zijn gericht op een aandoening of beperking van een individuele persoon met een individuele zorgvraag. De ernst van die aandoening/beperking speelt hierbij een rol: gaat het om een serieus probleem? En: is het onredelijk om het middel of de behandeling voor eigen rekening te laten zijn? Verder moet de innovatie in het verlengde liggen van zorg zoals die al door de beroepsgroep wordt geboden en moet duidelijk zijn dat het alternatief slechter scoort qua (verwachte) effectiviteit, kosteneffectiviteit, noodzakelijkheid en uitvoerbaarheid. Op basis van al deze criteria brengt het Zorginstituut aan de minister advies uit.
Geen kans van slagen
Innovatieve producten of diensten die niet gericht zijn op een individuele zorgvraag en de aandoening/beperking die daaraan ten grondslag ligt, komen niet in aanmerking voor opname in de basisverzekering. Ook zelfzorg valt erbuiten, evenals algemene preventie zoals health check-ups bij gezonde mensen of zwangerschapstests.
‘Geïndiceerde preventie’ (denk aan bewezen effectieve Stoppen-met-roken programma’s voor COPD-patiënten; advies over beweging en gezonde voeding bij overgewicht) en ‘zorggerelateerde preventie’ (voorkomen van polyfarmacie, valpreventie bij ouderen) behoren echter vaak wel tot de basiszorg. Zorginnovaties die niet in het verzekerde pakket zitten, kunnen wel door een aanvullende ziektekostenverzekering (gedeeltelijk) worden vergoed - of mensen kunnen ze uit eigen middelen betalen.
