Een bekend voorbeeld is natuurlijk de Black Box in de OK. Het idee van deze Black Box is afkomstig uit de luchtvaart. Michiel van Dorst (CEO Luchtverkeersleiding Nederland): “Om de veiligheid te verbeteren wordt in de luchtvaart gebruik gemaakt van opnameapparatuur dat het proces (gegevens en communicatie) monitort. Na een incident kan hiermee data teruggehaald worden. Op die manier wordt geleerd van voorvallen uit het verleden en kan de veiligheid in de toekomst nog verder verbeteren.”
De Canadese chirurg en professor Teodor Grantcharov wist als eerste de Black Box in de OK toe te passen. Sinds een aantal jaar wordt de Black Box in de OK in een aantal Nederlandse ziekenhuizen gebruikt.
Just culture
De grote verantwoordelijkheid in een OK of op de werkvloer van de luchtverkeersleider brengt ook een kans op fouten met zich mee. Van Dorst hierover: “Voor professionals in zowel de luchtvaart als in de OK is het heel belangrijk dat er een open cultuur is om voorvallen te melden, om samen de kwaliteit verder te kunnen verbeteren. Ik zie dat in de zorg ook steeds meer over ‘just culture’ wordt gesproken. Dit vind ik een belangrijke component om de prestatie te verbeteren. Als je een open cultuur hebt om te melden wat er niet goed gaat, kun je meer onderzoeken en hoe meer je weet, hoe meer je kunt verbeteren. Het gaat hierbij duidelijk niet om wie ‘het fout gedaan heeft’ of ‘de schuld’. Het gaat om het gezamenlijk verbeteren, op basis van zowel positieve als negatieve ervaringen.”
In de luchtvaart worden voorvallen altijd geanalyseerd en besproken met de betrokkenen. De verschillende soorten gegevens kunnen worden gebruikt voor een performance analyse, om uitleg te geven over een situatie en voor trainingsdoeleinden. Na een kritieke situatie is er daarnaast ook aandacht voor de mens. Die kan, bij Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) , terecht bij het Critical Incident Stress Management team.
Meer parallellen tussen luchtvaart en zorg
Tijdens het congres OK Transparant op 31 oktober 2018 zal Michiel van Dorst (CEO Luchtverkeersleiding Nederland) meer vertellen over de parallellen en verschillen tussen luchtvaart en zorg. Teodor Grantcharov gaat tijdens het congres in op de toekomst van de chirurgie.
UMC Amsterdam – AMC en ICT&health organiseren op woensdag 31 oktober het congres ‘Transparantie op de OK’. Tijdens dit congres komen professionals uit de medische, juridische en technologiesector bijeen om te praten over het belang van data, de registratie en verwerking hiervan en de communicatie hierover op de operatiekamer. (De conferentie is geaccrediteerd met 6 punten voor OK-verpleegkundigen, accreditatie voor medisch specialisten is momenteel in behandeling).
