De ontwikkelingen in de zorg laten zien dat we steeds meer gaan samenwerken in netwerken. Eenduidige gegevensuitwisseling wordt zodoende steeds belangrijker en dat begint met eenduidige registratie. Om medisch specialisten hierbij te helpen, hebben de Federatie Medisch Specialisten en het programma Registratie aan de Bron de handreiking Adequate registratie in het Elektronisch Patiëntendossier (EPD) opgesteld voor drie klinische concepten: klachten en diagnoses, behandelaanwijzingen en allergieën.
Met de handreiking adequate registratie EPD wordt een belangrijke eerste stap gezet naar landelijke afspraken over welke informatie er minimaal in het zorgproces moet worden geregistreerd. Medisch specialisten vanuit wetenschappelijke verenigingen en het CMIO-netwerk, de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) en Zelfstandige Klinieken Nederland (ZKN) zijn betrokken geweest bij de ontwikkeling van de handreiking. De handreiking is te vinden op de website van de Federatie Medisch Specialisten.
Eenheid van taal & EPD
Voor de drie klinische concepten - klachten en diagnoses, behandelaanwijzingen en allergieën - is eenheid van taal vastgelegd in definities en in de bijbehorende zorginformatiebouwstenen (zibs). De handreiking geeft antwoorden op wat en wanneer er gegevens moeten worden vastgelegd. Zijn er bijvoorbeeld velden die altijd moeten worden ingevuld? En wanneer is gestructureerd vastleggen belangrijk en wanneer volstaat vrije tekst? Tevens geeft de handreiking aan hoe we in het EPD de informatie precies willen vastleggen. Met die info kunnen ook leveranciers hun voordeel doen.
Zibs & facts
Steeds meer zorginformatiesystemen worden voorzien van zorginformatiebouwstenen. De hoofdgedachte achter deze zibs is om de betekenis van (klinische) concepten, los van technisch keuzes en los van implementaties, te beschrijven. De vraag waar een EPD aan moet voldoen om gegevens ‘zib-compliant’ te kunnen opslaan en opleveren, leidt nogal eens tot misverstanden. Eenduidigheid omtrent het gebruik van zibs en informatie over wat er wél en niet mee kan is nodig. Nictiz heeft daarvoor de ‘Visie op zibs’ ontwikkeld om aan die behoefte tegemoet te komen.
Doel van de handreiking EPD
Met deze handreiking zetten medisch specialisten een eerste stap naar landelijke afspraken over de informatie die minimaal in het zorgproces moet worden geregistreerd. Er worden drie medische concepten geadresseerd en afspraken gemaakt over het registreren van informatie van deze concepten in het EPD. Het doel is eenduidige en gestandaardiseerde vastlegging zodat de kwaliteit van zorggegevens verbetert en meervoudig gebruik mogelijk wordt. Belangrijk is ook waarborging van de veiligheid van data en de vermindering van administratieve lasten.
Wegiz
In de Wet Elektronische Gegevensuitwisseling (Wegiz) wordt het belang van eenduidige registratie en het op de juiste wijze delen van info onderstreept. De handreiking ‘Adequate registratie EPD’ ondersteunt medisch specialisten hierbij en daar is behoefte aan. Onderzoek in het Amsterdam UMC en Erasmus MC laat zien dat zorgprofessionals bereid zijn om goed te registreren, maar niet altijd precies weten wat er van hen verwacht wordt. Om elektronische gegevensuitwisseling mogelijk te maken zijn dan ook afspraken nodig over welke informatie wordt vastgelegd en welke wordt uitgewisseld (VIPP 54). Op deze manier kan de medisch specialist die een patiënt verwijst naar een ander ziekenhuis snel de relevante gegevens uit het EPD ontsluiten voor de medisch specialist naar wie verwezen wordt. Hierbij kan hij erop vertrouwen dat deze informatie aansluit bij de informatiebehoefte van de ontvangende medisch specialist.
