Wim van Harten (Rijnstate): ‘Meer evidence nodig voor kliniek van de toekomst’

“We bevinden ons onmiskenbaar in een digitale transitie, maar hoe de kliniek van de toekomst er precies uit moet zien, wordt nog nergens gedegen onderbouwd”, stelt Wim van Harten, bestuursvoorzitter van het Rijnstate ziekenhuis. Dit maakt het ontwerpen van een toekomstgerichte polikliniek, die Rijnstate in Elst wil realiseren, een complex vraagstuk. “Digitale innovaties vergen een aanzienlijke investering die lange tijd geen geld zal opleveren”, concludeert Van Harten op basis van onderzoek. Om toch tot een goed resultaat te komen, werkt het topklinische ziekenhuis nauw samen met strategische technologiepartners en de Universiteit Twente. De route naar de gedigitaliseerde kliniek is vastgelegd in de digitale strategie 2019-2021, die samen met de medische staf stapsgewijs wordt gerealiseerd. Een geïntegreerde ICT-infrastructuur ziet de strategisch-analytische bestuurder hierbij als cruciale succesfactor. “Wil je zorg kosteneffectief en evidence based aanbieden, dan moeten we weg van de losse modules en apps.”

“Overheid en zorgverzekeraars hebben vaak een te hoog gespannen verwachting van het effect dat digitalisering op de zorg heeft. Men rekent zich vooraf rijk, terwijl deze beweging een verandering in gang zet, waarvan niet duidelijk is waar die precies toe leidt”, stelt Van Harten. Als bestuurder van een topklinisch ziekenhuis met een strak financieel regime investeert hij bij voorkeur in bewezen effectieve digitale oplossingen. Daar waar dat nog niet mogelijk is, wil Rijnstate voorop lopen, bij voorkeur in nauwe samenwerking met andere netwerkpartners en ICT-aanbieders om de ‘digital first’ strategie op een solide basis ten uitvoer te brengen.

Gedigitaliseerde poli
De Arnhemse vestiging van het Rijnstate is in 1995 gebouwd en de locaties in Velp en Zevenaar dateren uit de tweede helft van de jaren tachtig. “Toen ik hier eind 2015 kwam, bleek dat de gebouwen toe waren aan een midterm renovatie”, vertelt Van Harten. “De IC’s en OK’s toekomstbestendig renoveren bleek relatief eenvoudig, daar was voldoende over bekend. Dit hebben we dan ook als eerste gedaan. Maar op de vraag: ’hoe ziet de kliniek van de toekomst eruit?’ was nog geen goed onderbouwd antwoord te vinden.” 

Op zoek naar meer evidence en een cijfermatige onderbouwing kwam Rijnstate in contact met IESE, de vooraanstaande business school uit Barcelona, die 3,5 jaar geleden samen met het Zweedse Karolinska Instituut een rapport uitbracht over het ziekenhuis van de toekomst. Van Harten: “Ook zij hadden geen pasklare oplossing voor de omvang en benodigde technische infrastructuur van een vergaand gedigitaliseerde kliniek. Wij hebben toen besloten deze in fasen te realiseren en samenwerking te zoeken met strategische partners. Een voorbeeld hiervan is dat we aan een tender voor nieuwe monitoringsapparatuur de vraag hebben gekoppeld: ben je als leverancier in staat strategische projecten met ons te starten die leiden naar het ziekenhuis van de toekomst?”

Belangrijk hierbij vindt Van Harten dat er wordt gewerkt vanuit één platform dat in elke situatie, van de IC tot bij de patiënt thuis, dezelfde basis heeft. “Zo zijn we bij Philips uitgekomen, waarmee we in mei 2018 een tienjarige Master Research Agreement hebben gesloten.” Daarnaast is Rijnstate bezig met ChipSoft om het EPD hierop te optimaliseren via een koppeling tussen HIX en de IntelliVue Guardian-oplossing van Philips. Verder wordt geïnvesteerd in versterking van digitale ondersteuning die het multidisciplinair overleg faciliteert. Ook heeft het ziekenhuis de ontwikkeling richting virtuele kliniek meegenomen in een meerjarenovereenkomst met zorgverzekeraar Menzis.

Monitoren met Biosensor
Het eerste project voor ziekenhuiszorg thuis, één van de digitale ambities van Rijnstate, is de Biosensor. Deze slimme pleister meet continu lichaamsfuncties als ademhaling, temperatuur en polsslag. De gemeten waarden worden geanalyseerd via Philips-software en weergegeven op een dashboard, waarmee verpleegkundigen patiënten op afstand  kunnen monitoren. Bij afwijkingen krijgt de verpleegkundige een notificatie op zijn of haar smartphone, waarna actie kan worden ondernomen. Van Harten: “Het IntelliVue Guardian-platform van Philips en daaraan gekoppelde smartphone-notificatie zijn zowel binnen ons ziekenhuis als in de thuissituatie te gebruiken. We onderzoeken tegelijk hoe de patiënt dit ervaart.” De handheld-signalering wordt momenteel gebruikt op de IC en stapsgewijs verder in het ziekenhuis doorgevoerd.

De Biosensor is eerst ingezet op verpleegafdelingen van Rijnstate, waarna in juni 2019, in samenwerking met de Vitalys-kliniek tegen overgewicht, Bariatrie@home van start ging. Zo wordt nagegaan of patiënten met obesitas die een bariatrische operatie hebben ondergaan, veilig thuis kunnen worden gemonitord. 

“We willen eerst kijken of de monitoring betrouwbaar genoeg is, want het is de bedoeling om ook andere patiënten direct van de verkoeverkamer naar huis te laten gaan”, zegt Van Harten. “Omdat er postoperatief altijd complicaties kunnen ontstaan, is dit een hele stap voor een chirurg en anesthesioloog. De vraag is niet alleen of de monitoring technisch goed werkt, maar ook of deze sensitief genoeg is om achteruitgang bijtijds op te sporen.” 

Om dat te controleren, toetst Rijnstate de oplossing eerst op technisch vlak, waarna wordt gekeken of deze op de gewone afdeling functioneert - naast het reguliere werk van de verpleging. Vervolgens wordt getest in een ‘pseudo thuissetting’. “We leggen patiënten dan bijvoorbeeld op de locatie Zevenaar alsof ze thuis zijn, maar er is nog wel verpleging in de buurt”, licht Van Harten toe. “Ten slotte proberen we de monitoring thuis uit. Als deze proof-of-principle rond is, gaan we verder met andere patiëntencategorieën. Daar hebben we al een agenda voor opgesteld.”

Ook gaat Rijnstate de monitoring binnenshuis verder uitrollen, nu op de COVID-afdeling, later onder meer op de Acute Opname Afdeling. Van Harten: “Zeker als er een nieuwe golf komt, willen we patiënten op afstand kunnen bewaken om de verpleging te ondersteunen.”

Geen losse pilot
Bij Rijnstate is Guardian IntelliVue geïntegreerd met HiX zodat de Biosensor-meetwaarden, nadat ze door de IntelliVue-software zijn geanalyseerd, automatisch in het EPD worden verwerkt. “Het is niet zomaar een losse pilot”, stelt Van Harten. “We hebben beide systemen zo op elkaar afgestemd dat ze als één platform werken. Daarom kunnen we goed opschalen naar andere afdelingen.” Dit geldt ook voor het Virtueel Zorgcentrum, dat op 30 juni jl. in gebruik is genomen en een centrale rol krijgt binnen de nieuwe kliniek, die naar verwachting eind 2022 in Elst gerealiseerd wordt.

Momenteel bestaat het Virtueel Zorgcentrum uit een centraal dashboard waarop realtime alle data getoond worden die nodig zijn om de in-, door- en uitstroom van patiënten te monitoren. Van Harten: “Dit is een volgende stap bovenop de tactische planning en geeft ons meer grip op het logistieke proces en de capaciteitsplanning. Door het samenbrengen van feitelijke data van de verschillende afdelingen zijn analyses makkelijker te maken en kunnen beslissingen sneller en effciënter door verschillende disciplines samen genomen worden. Zo komen patiënten sneller op de juiste afdeling terecht en kunnen we stagnaties in het ziekenhuis voorkomen.”

Coronadashboard
Aan het Virtueel Zorgcentrum is ook een Coronadashboard toegevoegd. “De coronacrisis heeft de digitale ontwikkelingen doen versnellen, waardoor het Virtueel Zorgcentrum eerder van start gegaan is dan oorspronkelijk was gepland”, vertelt Van Harten. Zo is op het Coronadashboard te zien hoeveel patiënten COVID-19 verdacht zijn en hoeveel COVID-19 patiënten op welke afdeling zijn opgenomen. Ook zaken als de opnameduur, het aantal ontslagen en overleden patiënten en de beschikbare beschermingsmiddelen zijn via het dashboard te zien. 

Overheid en zorgverzekeraars rekenen zich te vroeg rijk

Rijnstate wil COVID-19 patiënten ook gaan volgen na ontslag uit het ziekenhuis. Hiervoor is het ziekenhuis in de regio Arnhem een samenwerking aangegaan met Onze Huisartsen en VVT-organisatie DrieGastenhuizenGroep. Gewerkt wordt aan een oplossing waarbij patiënten of hun zorgverlener een digitale follow-up vragenlijst invullen. Als aanvulling hierop wil het ziekenhuis de Biosensor/HealthDOT inzetten om de hartslag en ademhalingsfrequentie van COVID-19 patiënten te meten, zowel binnen als buiten het ziekenhuis. “Door deze geïntegreerde aanpak krijgt onze behandelend specialist of de huisarts een completer beeld van de gezondheidssituatie van de patiënt zodat er snel en doeltreffend gehandeld kan worden”, aldus Van Harten.

Experimentlocatie
In een later stadium wordt het Virtueel Zorgcentrum uitgebreid met het monitoren van alle patiënten met zorg op afstand. “Deze centrale monitoringroom zou onderdeel kunnen worden van de nieuwe voorziening in Elst”, zegt Van Harten. “We zien dit als een experimentlocatie, zowel bouwkundig als qua digitale infrastructuur, maar we gaan daar principes toepassen die we uiteindelijk in het hele ziekenhuis willen uitrollen.”

Rijnstate kiest hierbij bewust voor samenwerking met grotere ICT-partners, vertelt Van Harten. “Onze ervaring is dat innoveren met kleinere IT-aanbieders vaak sneller verloopt. Maar op het moment dat een nieuwe toepassing gestructureerd in de zorg moet worden ingevoerd, over de hele range van je activiteiten en met hetzelfde veiligheids- en betrouwbaarheidsniveau als bijvoorbeeld het EPD, dan vinden kleine IT-bedrijven het vaak moeilijk om dat te leveren. Bij grotere aanbieders gaat het vaak langzamer, maar zij kunnen dat wel aan. Je moet dus de balans zoeken in wat je met grote en wat je met kleinere aanbieders oppakt. Mijn voorkeur neigt nu naar grotere spelers.”

De bouw en inrichting van de nieuwe kliniek doet Rijnstate in nauw overleg met het stafbestuur en zoveel mogelijk evidence based, met begeleidend onderzoek. Zo heeft Van Harten aan de Universiteit Twente, waar hij hoogleraar Kwaliteitsmanagement en Zorgtechnologie is, onderzoek laten doen naar het bewezen effect van e-health toepassingen op de benodigde capaciteit. “Ook op dit vlak zie ik dat mensen zich vooraf rijk rekenen. We hebben 166 Randomized Control Trails gevonden, waarbij het accent nog steeds ligt op COPD en hartfalen. Dat zijn de usual suspects, maar wij willen ook graag weten wat e-health betekent voor de rest van de zorg. Mensen met COPD en hartfalen vormen maar een fractie van het totaal als het gaat om poliklinische en opnamecapaciteit.”

Hij geeft aan dat uit het onderzoek blijkt dat polikliniekbezoek en opnameduur bij deze patiëntengroep weliswaar met procenten afnemen als ze op afstand worden begeleid, maar ook dat er weinig bewijs is voor kostenreductie. Een andere vraag van Rijstate is welk effect e-health heeft op het benodigde aantal vierkante meters. “We hebben ons ziekenhuis in Velp verkocht en zijn aan het berekenen hoeveel polikliniekruimte we in Elst nodig hebben. Afhankelijk van het vakgebied gaan we tussen de tien en twintg procent minder polikliniekruimtes bouwen dan we hadden. Hoe dat uitpakt, is nu moeilijk te zeggen; het effect van efficiencyverbetering lijkt nu nog groter dan dat van digitalisering. We krijgen er iets meer vat op door COVID-19, maar hoe het zich uitkristalliseert, is een spannend proces.”

Geen besparing
Harde evidence is voor Van Harten niet alleen belangrijk als het gaat om het effect van e-health, maar ook voor het bepalen van de kosten en baten van de nieuwe, gedigitaliseerde kliniek. Daarom is samen met de UT een analyse gemaakt van de budget-impact en baten van het Virtueel Zorgcentrum. Gekeken is naar de effecten op een breed scala aan aandoeningen, waaronder de bariatrie en hart- en vaatziekten. Van Harten: “Onze voorlopige conclusie is dat het de komende jaren geen geld oplevert. Want je moet fors investeren in alle benodigde apparatuur en de integratie van systemen.”

“Ook moet de monitoring goed geregeld worden: naast het implementeren van een technologisch betrouwbare oplossing die mensen thuis bewaakt, moet je een opvolgingsstructuur opzetten waarmee je dezelfde kwaliteit van zorg kunt bieden als in het ziekenhuis. Daarbij spelen vragen als: wie bemant het monitoringcentrum, wat moet er gebeuren als een patiënt extra zorg nodig heeft en wie gaat er dan heen? Bij elke zorgvorm is dat net weer anders. Het is dus niet zo dat je in het ziekenhuis twee afdelingen kunt sluiten als je honderd patiënten op afstand bewaakt. Want er is steeds een ander team met andere deskundigheden nodig. Wij zijn er nog niet uit of we straks met een generiek team toekunnen in het Virtueel Zorgcentrum of dat bij elke patiëntencategorie toch specifiek personeel de monitoring erbij moet doen. Voorlopig gaan we uit van dit laatste, want onze specialisten nemen alleen de verantwoordelijkheid om mensen thuis te laten bewaken als dat in een bewezen setting of door een gespecialiseerd verpleegkundige gebeurt.”

Standaard formats
Ondanks deze conclusie werkt Rijnstate wel toe naar de gedigitaliseerde polikliniek. “Het is een noodzakelijke en maatschappelijk gewenste ontwikkeling. Maar die kan alleen kosteneffectief worden uitgevoerd als het grootschalig gebeurt, in samenwerking met een groot aantal ziekenhuizen”, verwacht Van Harten. Hij denkt daarbij aan de mogelijkheid om in het Virtueel Zorgcentrum ook de monitoring te doen van patiënten uit andere ziekenhuizen. Ook zou hij graag zien dat deze ontwikkeling financieel wordt ondersteund vanuit de ‘Transformatiegelden medische zorg’, wat tot nu toe niet is gebeurd. “Om daarvoor in aanmerking te komen, moet je vooraf exact aangeven wat je gaat besparen. Dat is geen realistisch uitgangspunt.”

We moeten weg van losse modules en apps

Een andere voorwaarde voor succesvolle digitale innovatie vindt Van Harten het ontwikkelen van standaard formats voor digitale zorgpaden. “Tot nu toe wordt er erg diagnosegroepgebonden gedacht als het gaat om e-health. Er komt een nieuwe app voor deze aandoening en een losse module voor dat dashboard. Dat is totaal niet kostenefficiënt. Waar wij als ziekenhuis behoefte aan hebben, zijn innovatieve, digitaal ondersteunde zorgpaden, waarin gestandaardiseerde elementen worden aangeboden die je naar eigen wens kunt inrichten. Bijvoorbeeld als het gaat om het patiëntenportaal, digitale vragenlijsten als PREMs en PROMs en de notificatie aan zorgprofessionals en patiënten. Wil je als ziekenhuis duurzaam digitaliseren, dan moeten we toe naar geïntegreerde systemen, weg van de losse modules en apps. Bovendien is het nodig schaal te ontwikkelen, zoals met de topklinische ziekenhuizen uit samenwerkingsverband mProve, waarbinnen we onder meer op data analytics-gebied samenwerken.”