“Van al onze COPD-patiënten komt tweederde regelmatig bij de huisarts en eenderde in het ziekenhuis”, vertelt Paardekooper. De aanzienlijke hoeveelheid ‘draaideurpatiënten’ bracht hem vier jaar geleden op het idee een project te starten om mensen met de ernstigste klachten via telemonitoring te ondersteunen. “Dat is prettiger voor de patiënt, terwijl het ons ontlast.”
Belangrijk vindt Paardekooper dat bij het project alle zorgverleners betrokken zijn die werken met COPD-patiënten. “Dan kun je goede zorg waarborgen en wordt een arts ook alleen ingeschakeld als het echt nodig is.” Binnen ‘COPD in de buurt’ werken daarom de huisartsen en praktijkondersteuners van Huisartsen Coöperatie Zuid Kennemerland samen met de wijklongverpleegkundigen van VVT-organisaties Kennemerhart en Zorgbalans, de longverpleegkundigen en longartsen van het Spaarne Gasthuis en de fysiotherapeuten van FysiQ.
Verschillende componenten
De e-health oplossing die de basis vormt voor ‘COPD in de buurt’, bestaat uit verschillende componenten die draaien op een Compaan-tablet: de cVitals Thuismeten en Videoconsult-app van Luscii en OZOverbindzorg van de Stichting OZOverbindzorg.nl. Paardekooper geeft aan dat voor deze toepassingen is gekozen omdat ze redelijk eenvoudig zijn en zich al bewezen hebben in de praktijk.
COPD-toepassing gecombineerd met sociale component
Patiënten vullen op de Compaan wekelijks een CCQ-vragenlijst (clinical COPD questionnaire) in met 12 vragen over hoe het met hen gaat. Daar komt een score uit, die in de Thuismeten-app wordt weergegeven. “Patiënten kunnen zelf hun scoreverloop volgen en ook onze praktijkondersteuner ziet wat er in de vragenlijsten is ingevuld”, zegt Paardekooper.
Beeldbellen met NAAST
De huisarts, praktijkondersteuner, longverpleegkundige in het ziekenhuis en de patiënt hebben samen afgesproken wat de bovengrens van de CCQ mag zijn. Komt de score daarbovenuit, dan gaat er een alert naar de centrale van Medisch Service Centrum NAAST in Varsseveld, waar een verpleegkundige via de Videoconsult-app contact opneemt met de patiënt. Ook kan de patiënt zelf beeldbellen met NAAST als er iets aan de hand is.
Heeft iemand verdere hulp nodig, dan stuurt NAAST een mailtje naar de praktijkondersteuner, die daarop actie onderneemt. “Is er sprake van spoed, dan belt NAAST direct met de huisarts. Wij zijn altijd stand by in noodsituaties”, aldus Paardekooper.
OZOverbindzorg
De casemanagers voor een patiënt zijn de praktijkondersteuner, wijklongverpleegkundige en de longverpleegkundige van het ziekenhuis. Paardekooper: “Zij hebben regelmatig overleg over de patiënten. Als iemand een hogere score heeft dan normaal, dan bepalen zij gezamenlijk wie er actie gaat ondernemen.”
De communicatie tussen alle zorgverleners die deelnemen aan ‘COPD in de buurt’, verloopt digitaal via OZOverbindzorg. “Dit is een cliëntdossier waarbij de patiënt zelf bepaalt wie berichten mag krijgen. Dat kunnen zowel zorgverleners als mantelzorgers zijn”, licht Paardekooper toe. “Denkt bijvoorbeeld een wijkverpleegkundige op thuisbezoek bij een patiënt dat er beter een fysiotherapeut kan meekijken, dan typt ze een berichtje in het cliëntdossier in OZOverbindzorg. De fysiotherapeut krijgt dan een mailtje waarin staat dat er een berichtje klaarstaat in het dossier van die cliënt. Het is dus niet meer nodig om elkaar te bellen en dat werkt heel prettig. Ook mijn praktijkondersteuners krijgen regelmatig dergelijke berichtjes. Binnen de praktijk hebben we afgesproken hoe ze dat moeten oppakken.”
Sociale component
Van de 60 patiënten die momenteel deelnemen aan ‘COPD in de buurt’, werken er 10 op hun eigen computer. Daarop vullen ze hun CCQ-lijsten in, die per mail naar de praktijkondersteuner worden verstuurd. “Zo is de eerste proef opgezet”, zegt Paardekooper. “We hebben nog steeds mensen bij wie dat goed draait, maar nieuwe deelnemers krijgen een Compaan.”
De 50 Companen die momenteel worden ingezet, zijn beschikbaar gesteld door de gemeente Haarlem. Paardekooper: “De gemeente heeft de tablet speciaal ingericht voor oudere mensen die sociaal in een isolement dreigen te raken. Ze kunnen er bijvoorbeeld mee beeldbellen met een zorginstantie of mantelzorger. Inmiddels zijn er zo’n 300 Companen aan inwoners van Haarlem uitgedeeld, die ze na een half jaar ook kunnen kopen. Wij hebben onze COPD-oplossing naast deze sociale component op de tablet gezet en patiënten gezocht die vallen in de doelgroep van de gemeente.”
