De risico’s op het gebied van medicatietoediening zijn de afgelopen jaren verminderd, onder meer door het invoeren van geautomatiseerde systemen, dubbele controles en verandering in cultuur bij organisaties. Desondanks is het aantal meldingen van medicatie-incidenten toegenomen, zo blijkt uit onderzoek van de Inspectie voor Gezondheidszorg (IGZ). Dit is echter vooral het gevolg van het ontstaan van een cultuur waarin meldingen gezien worden als mogelijkheden voor verbetering van medicatieveiligheid, niet om het bestraffen van incidenten.
Gemiddeld zou 1 op de 5 medicatietoedieningen niet goed gaan in Nederland. Een artikel geschreven door drie IGZ-inspecteurs beschrijft dat IGZ onderzoek heeft gedaan naar deze incidenten. Aanleiding van de bevindingen hiervoor waren de eerdere studies in 2009 en 2011. In 2009 zag de IGZ grote risico’s in de medicatieveiligheid in de langdurende ouderenzorg. In 2011 constateerde de IGZ dat de risico’s in bijna alle organisaties die zij bezochten, waren verminderd. Tegelijk zag de inspectie in 2009/2010 een alarmerende groei van het aantal gemelde medicatie-incidenten (toenmalige kwaliteitsindicator).Verklaringen voor tegenstrijdigheid
De IGZ vond drie verklaringen voor deze schijnbare tegenstrijdigheid:- Organisaties hebben een variatie aan acties ingezet om medicatieveiligheid te verbeteren.
- De cultuur van melden is veranderd, en dat heeft geleid tot een sterke groei van het melden van medicatie-incidenten.
- Dat IGZ in het toezicht specifiek heeft gekeken naar medicatieveiligheid, heeft organisaties gestimuleerd om risico’s bij medicatie te beperken.
Acties ter verbetering
De acties ter verbetering van de medicatieveiligheid betroffen een mix van zaken, waaronder digitale innovaties, waaronder medicatie in een geautomatiseerd geneesmiddeldistributiesysteem (medicijnrollen) en elektronische voorschrijfsystemen. Andere verbeteringen waren onder meer:- Trainingen voor medewerkers over medicatieveiligheid.
- Dubbele controle bij losse risicovolle medicatie.
- Medicatie-werkgroepen die beschikbaar zijn voor consultatie.
- Interne audits op basis waarvan vervolgens medicatieprotocollen zijn herzien.
- Verbeteringen door samenwerking met ketenpartners, bijvoorbeeld afspraken met apothekers en hen betrekken bij audits.
Grotere bereidheid tot melden
Concluderend stelt de IGZ dat het groeiende aantal meldingen vooral wordt veroorzaakt door een grotere bereidheid tot melden, niet zozeer door een groei in de medicatie-risico’s. Die groei is juist afgenomen door al dan niet digitale verbeteringen. De bereidheid tot melden kan worden gezien als een veiligere cultuur. Of omgekeerd: hoe minder incidenten worden gemeld, hoe hoger het risico waarschijnlijk is. Dit fenomeen blijkt ook uit eerder onderzoek elders.Verbetering medicatieveiligheid
Diverse ziekenhuizen, zoals het Antonius Ziekenhuis, het Deventer Ziekenhuis, Nij Smellinghe en het Westfriesgasthuis, hebben de afgelopen jaren de medicatieveiligheid verbeterd door toediening te laten controleren met het MedEye-systeem van Mint Solutions. Dit is een Elektronisch Voorschrijf Systeem (EVS) met ToeDiening Registratie (TDR) software.MedEye zorgt ervoor dat patiënten de juiste medicatie krijgen, in de juiste dosering en op het juiste moment. Verpleegkundigen kunnen veel soorten medicijnen kunnen controleren – pillen/capsules, spuiten, VTGM medicatie en GDS. De toedieningsregistratie wordt vervolgens automatisch geregistreerd in het EPD van de patiënt.
Ook barcodering op basis GS1-standaarden wordt ingezet in ziekenhuizen. Standaardisatieorganisatie GS1 Nederland gaf in april 2017 Antonius ziekenhuis de GS1 Pluim voor al het werk dat het ziekenhuis heeft verricht om met behulp van barcoderingen het aantal incidenten rond het toedienen van medicijnen terug te dringen. Dit zou 47 doden per jaar kunnen schelen. Het ziekenhuis begon in 2011 met het project ‘Toedieningsregistratie van geneesmiddelen met barcodes’. Elke afzonderlijke pil, ampul, zetpil etc. krijgt een barcode die aan het bed wordt gescand, om te controleren of de juiste medicatie bij de patiënt terechtkomt.
Het aantal medische incidenten in ziekenhuizen wordt al ruim tien jaar bijgehouden in een landelijke database. Toedieningsregistratie via barcodes is echter nog niet verplicht. Afgelopen 5 april is wel de invoering van de MDR-wetgeving begonnen: over drie jaar is barcodering tot op het niveau van elk medisch hulpmiddel verplicht met behulp van een UDI-systeem (unique device identification).
Pleidooi voor verplichting toedieningsregistratie
Tjalling van der Schors, ziekenhuisapotheker en NVZA-voorzitter (Nederlandse Vereniging van Ziekenhuisapothekers), stelde in mei 2017 in een interview op de website van GS1 Nederland dat de Nederlandse overheid moet doorpakken om toedieningsregistratie van medicatie via barcodering breed ingevoerd te krijgen.Het pleidooi kreeg nieuw nieuw momentum nadat het ministerie van VWS zich er achter schaarde. Demissionair minister Schippers van VWS concludeerde dat een rapport van Capgemini duidelijk de voordelen aangaf: naast tot 21 miljoen euro per jaar aan kostenbesparingen voor de zorgketen zou barcodering ook zorgen voor ook het elimineren van toedieningsfouten. De NVZA huldigt al sinds 2015 het standpunt dat barcodering tot op de primaire verpakking nodig is voor een veilig registratiesysteem tot op toedieningsniveau.
Er worden nog altijd vrij veel fouten gemaakt bij het toedienen van medicatie, stelt Van der Schors. Zo’n 35 tot 40 procent bij het voorschrijven, 10 procent in het logistieke traject en ongeveer de helft van alle medicatiefouten bij het toedienen. In die eerste twee fasen is de controle al sterk verbeterd. Maar bij het toedienen is er geen controle meer. Hier is nog veel veiligheid in te bouwen, zoals met een uniforme barcodering om ook de laatste stap te controleren.
Het PDF van het onderzoek (Engels) kunt u hier inkijken.
