We zitten op een ander voertuig, maar volgen dezelfde weg

Bovenstaande uitspraak is afkomstig van de trekker van een project waarbij e-health werd geïmplementeerd in de thuiszorg van een grote zorg- en welzijnsorganisatie. In drie jaar tijd zouden 600 thuiszorg-cliënten van een betrokken zorgverzekeraar worden ‘aangesloten’ op e-healthtoepassingen van een technologie-aanbieder. De trekker maakte met zijn uitspraak duidelijk dat er bij dit project praktijken samenkwamen die van elkaar verschilden, wat de samenwerking soms uitdagend maakte, maar dat zij desalniettemin een gedeelde weg aflegden. In dit tweede deel van een tweeluik laten we zien hoe de benadering van boundary crossing licht kan werpen op het samenkomen van verschillende praktijken, de eventuele problemen/uitdagingen die daarbij kunnen optreden en tegelijkertijd handvatten kan aanreiken om deze het hoofd te bieden en bijbehorende kansen te benutten.

Vanuit het perspectief van boundary crossing wordt gesteld dat het van belang is grenzen, oftewel problemen/uitdagingen in de samenwerking als gevolg van verschillen tussen praktijken, te (h)erkennen, om van daaruit (weer) tot verbinding te komen. Boundary crossing verwijst dan naar inspanningen om deze grenzen te overbruggen, waarbij vier leermechanismen (zie bullets hieronder) kunnen worden ingezet. Daarbij kunnen grensgangers en grensobjecten als verbindende schakels fungeren.¹

Identificatie: (hernieuwd) inzicht in hoe praktijken zich van elkaar onderscheiden/zich tot elkaar verhouden.

• Coördinatie: inspanningen om te komen tot effectieve en efficiënte afstemming tussen praktijken.
• Reflectie: eigen perspectief verwoorden of dat van een ander innemen.
• Transformatie: vorming nieuwe (veelal hybride) praktijk(en) of identiteit(en).

Het (voormalige) lectoraat Active Ageing van Avans Hogeschool heeft in de eerste fase van het e-healthproject een casestudy verricht naar de samenwerking tussen de praktijken van zorg en techniek². In het eerste deel van dit tweeluik beschreven we wat de benadering van boundary crossing inhoudt en deze toegepast op het voorbeeld van een grens tussen de zorg- en de technologie-aanbieder. 

Naast deze te verwachten grens tússen organisaties speelden er ook grenzen bìnnen organisaties en bleken deze grenzen bovendien met elkaar in verbinding te staan. Dat zullen we hieronder met behulp van twee voorbeelden toelichten, waarbij we ook weer nagaan of en hoe het (onbewust) toepassen van leermechanismen bijdroeg aan een betere samenwerking en daarmee kwaliteit van zorg. 

Papier en praktijk 

Een voorbeeld waarbij zich meerdere, onderling verbonden, grenzen manifesteerden, betrof het installeren van de e-health-toepassingen. De afspraak was dat de klantenservice van de technologie-aanbieder dat zou doen. De betrokken verpleegkundigen van de thuiszorgorganisatie werden verzocht en voelden tevens de verantwoordelijkheid om bij deze installaties aanwezig te zijn om alles wat ‘de technische mannetjes’ deden en vertelden ‘in Jip en Janneke-taal’ aan de cliënten uit te leggen. Omdat het onderscheid in taken tussen de zorg- en de technische professionals in deze fase redelijk helder was, kan er in termen van boundary crossing van identificatie worden gesproken. 

Vanwege de reisafstand naar de regio van de thuiszorgaanbieder wachtte de klantenservice steeds totdat vijf cliënten bestellingen hadden geplaatst alvorens een zogenaamde ‘installatiedag’ te organiseren. Dit betekende voor cliënten soms een wachttijd van twee tot drie weken, wat vanuit de zorgorganisatie als onwenselijk werd beschouwd. De projectleiding van de zorgaanbieder besloot daarop dat de betrokken verpleegkundigen de eenvoudigere technologieën wel zelf konden installeren, want: "In sommige gevallen (zoals een slimme weegschaal) is het letterlijk de stekker in de muur en het apparaat."

Nieuwe rol

De verpleegkundigen gingen zo taken van de technische professionals overnemen, waardoor hun rol een nieuw, meer hybride, karakter kreeg en er sprake was van transformatie. Dit werkte deels, maar een betrokken verpleegkundige gaf aan: “Ik merk dat dat heel tijdrovend is en dat dat mij ook wel meer werkdruk oplevert. Dat ik het moet uitzoeken en dat ik het moet uitleggen. Dat het soms ook niet altijd werkt.”

Hier leidde een poging tot het overbruggen van een grens tussen de organisaties, de door de zorgaanbieder als onwenselijk ervaren wachttijd bij de installatie van de technologieën, tot het opspelen van een grens binnen de zorg- organisatie. De projectleiding gaf aan dat de verpleegkundigen (een deel van) de installaties konden overnemen, maar dit verhoogde voor hen de werkdruk. Later zei de projectleider van de zorgaanbieder hierover: 

“Achteraf gezien, denk ik, dat wij gewoon een club zorgpersoneel en tech-personeel aan een tafel hadden moeten zetten en zeggen: jongens, wij gaan straks een installatieproces in. Hoe gaan wij dat vormgeven? […] Niet met de managers en de directeurs en de hele grote geldschieter, maar gewoon eens even met gewoon de mensen die straks praktisch aan de slag moeten.” 

In bovenstaand citaat gaat het specifiek om de installaties, maar de uitspraak is exemplarisch voor de werkwijze in de beginfase van het project als geheel, waarbij uitvoerende medewerkers weinig werden betrokken bij de vormgeving van het project.

Succesvolle overbrugging

De grens tussen de projectleiding en de uitvoerende professionals in de thuiszorg werd na enkele maanden succesvol overbrugd door een zogenaamde diginurse aan te stellen, die als verbindende schakel, of grensganger, ging fungeren. Zij stelde: “heel veel dingen kunnen op papier staan, maar dat komt niet altijd overeen met hoe het in de praktijk werkt.”

De projectleider van de zorgorganisatie noemde haar van ‘onschatbare waarde’ omdat je ‘achter je bureau’ van alles kunt bedenken, maar dat het in de praktijk niet altijd werkt. De diginurse paste (onbewust) reflectie toe door de projectleiding mee te nemen in het perspectief van de uitvoerende zorgmedewerkers, waardoor er tot een meer passende en haalbare invulling van het project werd gekomen. Dit voorbeeld maakt duidelijk dat het, om tot een succesvolle samenwerking tussen techniek en zorg te komen, ook van belang is oog te hebben voor mogelijke grenzen tussen verschillende lagen binnen organisaties en deze waar nodig te overbruggen.

‘Mijn terrein’

In het bovenstaande voorbeeld was de diginurse een oplossing. Een dergelijke hybride rol kan echter ook tot spanningen leiden. Een voorbeeld daarvan betrof het onderscheid tussen de taken en rollen van de uitvoerende zorgmedewerkers van de thuiszorgorganisatie en die van de zogenaamde digicoaches van de technologie-aanbieder. De afspraak was dat digicoaches cliënten via beeldbelcontact ondersteunden bij de inzet van de e-healthtoepassingen. Ook volgden zij de metingen van de apparatuur en informeerden ze de zorgmedewerkers bij zorgwekkende meetresultaten. Een verpleegkundige uit de thuiszorg zei hierover: 

”Toen heb ik wel een keertje meegemaakt, toen iemand wat benauwd was, ja, dat door degene aan de andere kant zeg maar [de digicoach] werd gezegd van: “Welke medicijnen gebruikt u en heeft u wel goed ingenomen en moet u misschien niet de huisarts bellen?” Ja, toen zelf voelde ik het een beetje als van ja, je zit nu te veel op mijn terrein […] ik ben de verpleegkundige, de verzorgende, en ik zie iemand live en ik ken iemand al langer. […] Het veroorzaakt een beetje onrust bij de cliënt ook. […]  Het werd te warrig: contact met de huisarts, contact met de huisartsassistente, met ons, en dan nog iemand aan de telefoon.”

In termen van boundary crossing raakt dit voorbeeld de kern van een belangrijk vraagstuk bij het samenkomen van de praktijk van de zorg- en die van de technologie-aanbieder: waar en in hoeverre lopen deze praktijken in elkaar over (en is er sprake van transformatie) en waar is het onderscheid scherp (en is er sprake van identificatie)? Dit leidde in de begin- fase van het e-healthproject tot onrust in de samenwerking op alle niveaus, maar in de ogen van de zorgprofessional ook bij cliënten. 

Andere grens

De onduidelijkheid tussen de organisaties op uitvoerend niveau legde dus ook een andere grens bloot: die op managementniveau. Hoewel de door de zorgverzekeraar aangestelde projectcoach trachtte om tijdens de zogenaamde themasessies ook deze grens te slechten, was men hier in de eerste fase van het project nog niet in geslaagd. Er waren nog geen afspraken gemaakt over de mate en duurzaamheid van de samenwerking. Dat was ook terug te lezen in het voorlopige implementatieplan, waarin fundamentele vragen werden gesteld, zoals: “Wie levert er nu zorg? En van wie is de cliënt? Wie heeft welke verantwoordelijkheid in de zorg?” 

Het antwoord op deze vragen was mede bepalend voor de mate waarin er al dan niet transformatie zou plaatsvinden, waarbij de praktijken van de thuiszorg- en de technologie- aanbieder structureel met elkaar verweven zouden raken. Vooralsnog was het een samenwerking op projectbasis, maar de directeur van de technologie-aanbieder gaf aan: ”Wijzelf en [de zorgverzekeraar] zien ons niet als leverancier, maar als partner.” 

Tegelijkertijd gaf de projectcoach van de zorgverzekeraar aan dat er bij de zorgaanbieder nog twijfels speelden: 

“[De thuiszorgaanbieder] vindt het toch nog een beetje spannend dat dat [de technologie- aanbieder] een commerciële partij is. Dat ik [projectcoach zorgverzekeraar] denk: wacht effe, zij leveren een dienst, dus daar mogen zij voor betaald worden en daar zullen zij bepaalde voordelen van hebben. Hè, doen we dit inderdaad op partnership- of op leveranciersniveau? En ik zie dat daar nog wel eens discussie over is en een ander beeld.”

Het betrof een vrij nieuwe samenwerking waarbij de praktijken, die zowel verschilden qua inhoudelijke focus als bekostiging, nog vertrouwd met elkaar moesten raken en zoekende waren als het ging om de mate en duurzaamheid van de samenwerking. Dit vraagstuk op het niveau van het management van de organisaties sijpelde door naar de werkvloer en cliënten in de vorm van de beschreven onduidelijkheid en onrust over het onderscheid tussen de taken en rollen van de zorgmedewerkers en de digicoaches. 

Grenslocaties en wisselwerking

Uit de beschreven grenzen in de samenwerking tussen de zorg- en de technologie-aanbieder blijkt dat deze niet alleen tussen, maar ook binnen de organisaties speelden en dat er wisselwerking bestond tussen deze grenzen. De figuur op de voorgaande pagina geeft de belangrijkste actoren bij het onderzochte e-healthproject weer. De pijlen geven zicht op de locaties van interactie en samenwerking tussen de betrokkenen, waar mogelijk grenzen konden optreden.

Grenzen zien en overbruggen 

Uit deze casestudy blijkt dat, juist doordat de betrokken zorgaanbieder, technologie-aanbieder en zorgverzekeraar hun krachten wilden bundelen, zij in de eerste fase van hun samenwerking tegen diverse grenzen in deze samenwerking aanliepen. Het ging daarbij niet alleen om grenzen tussen organisaties. Ook binnen organisaties en op verschillende lagen manifesteerden zich grenzen, die bovendien verband met elkaar hielden. 

In de beschreven casus werd duidelijk dat het (h)erkennen van grenzen en (onbewust) inzetten van leermechanismen bijdroeg aan een passende(re) inzet van e-health en een hoge(re) kwaliteit van zorg.  Het perspectief van boundary crossing helpt daarmee aan de ene kant bij het identificeren en duiden van samenwerkingsprocessen en eventuele problemen, of grenzen, die daarbij kunnen opspelen. Aan de andere kant biedt dit perspectief zicht op mogelijkheden om de verbinding te herstellen. Op die manier kan, ondanks soms uitdagende verschillen tussen praktijken, een gezamenlijke weg worden afgelegd, waarbij zij elkaar kunnen versterken en tot een beter resultaat kunnen komen.