Uit een verkennend onderzoek van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) blijkt dat gebruiksonvriendelijke computersystemen voor het bijhouden van patiëntinformatie tot fouten bij het voorschrijven van medicijnen kunnen leiden. De onderzoekers pleiten er onder andere voor deze systemen beter te ontwerpen. Het onderzoek werd uitgevoerd in samenwerking met Amsterdam Universitair Medisch Centrum (Amsterdam UMC).
De computersystemen die zorgprofessionals gebruiken bij het uitwisselen van informatie over een patiënt blijken niet altijd gebruiksvriendelijk. Waarschuwingen over wisselwerkingen met andere medicijnen of verkeerd gekozen doseringen zijn op het beeldscherm niet altijd goed leesbaar. Daarnaast blijkt het selecteren van het juiste medicijn uit de lijst met medicijnamen soms ook lastig. Hierdoor vergroot de kans op het maken van zogenoemde medicatiefouten.
Invloed computer op medicatiefouten
Uit het verkennend onderzoek is nog niet duidelijk geworden hoe vaak de gebruiksonvriendelijke computersystemen tot medicatiefouten leiden. Artsen en apothekers moeten een gemaakte fout weliswaar vastleggen en beschrijven in een (elektronisch) melkformulier, maar die meldingen bevatten vaak niet genoeg informatie en details om de oorzaak van de meditatiefout toe te kunnen wijzen aan de invloed van het computersysteem. Daarbij komt ook dat de oorzaak vaak gezocht moet worden in combinatie van factoren. De gebruiksonvriendelijkheid van een computersysteem en hoge werkdruk of onervarenheid, bijvoorbeeld.
De onderzoekers hebben voor het hele medicatieproces, van voorschrijven tot gebruik, een tweetal overzichten gemaakt. Van alle factoren die kunnen bijdragen aan medicatiefouten door gebruiksonvriendelijke computersystemen en van onhandig ontworpen onderdelen van computersystemen. Met behulp van deze overzichten moet de invloed van gebruiksonvriendelijke computersystemen bij het ontstaan van fouten met medicijnen beter inzichtelijk worden.
Voorkomen is beter dan genezen
Het voorkomen van meditatiefouten is een onderwerp waar al vele jaren aan gewerkt wordt. Daarbij speelt, naast goed ingerichte processen, de inzet van nieuwe (digitale) technieken en systemen ook een belangrijke rol. Zoals het medicatie-veiligheidssysteem MedEye, dat sinds de introductie in 2016 al vele duizenden medicatiefouten heeft weten te voorkomen.
Maar ook het delen van informatie over medicatiefouten kan een belangrijke bijdragen leveren aan het voorkomen ervan. Leren van elkaars fouten. Enkele jaren geleden werd al duidelijk dat juist het gebrek aan delen van informatie over medicatiegebruik tot meer fouten kan leiden.
