Noodzaak van succesvol innoveren in de zorg

De verwachtingen over het effect van innovaties in de zorgsector zijn hooggespannen, maar hoe maak je een zorgorganisatie innovatiever en zorg je dat innovaties hun weg naar de praktijk vinden? Dit is een vraag die ook ons bezig houdt. Arbeidsbesparende innovaties en de toepassing van nieuwe technieken bij het organiseren en verlenen van de zorg, kunnen de doelmatigheid op diverse terreinen verhogen. (Auteurs: Ron Sponselee en Jasper de Haan).

In dit artikel doen wij verslag van de ervaringen die daar de afgelopen periode mee zijn opgedaan bij GGZ Delfland, door deze praktische benadering hopen wij een bijdrage te leveren aan een oplossingsrichting. Wij spitsen de vraag toe op de sector van de geestelijk gezondheidszorg (ggz) en dan in het bijzonder wanneer het gaat om innovaties waarbij de inzet van Informatie Communicatie Technologie (ICT) een rol speelt.

We synthetiseren de bevindingen en conclusies uit eerdere artikelen met recente opvattingen en praktijkervaringen. De opbouw is als volgt: Ten eerste omschrijven wij de begrippen innovatie, diffusie, functioneel ontwerp en innovatie gap in relatie tot de innovatie in de zorgsector. We maken de frictie tussen verwachtingen en realisatie vervolgens inzichtelijk aan de hand van twee praktijkvoorbeelden: de invoering van het smart Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) en de Routine Outcome Monitor (ROM) in de ggz.

Van daaruit gaan we over tot de omschrijving van een verklaringsmodel. We passen de inzichten hieruit toe op een innovatief traject in onze organisatie en we beschrijven hiervan het proces en de uitkomsten.  In de volgende paragraaf starten wij ons betoog echter met de constatering van twee achterliggende vraagstukken.

Verkeerde focus bij zoeken naar besparingen

Ten eerste ten aanzien van de focus. Er is onvoldoende aandacht voor de kloof tussen verwachtingen en mogelijkheden aan de ene kant en resultaten aan de andere kant. De discours in de zorgsector lijkt zich momenteel voornamelijk te beperken tot bezuiniging, transities en her allocatie van middelen die gepaard gaat met een lawine aan administratieve verantwoordingen en gedetailleerd vastgelegde vereisten.

De aandacht voor innovatieve ontwikkelingen schiet hierdoor - relatief gezien - tekort. Terwijl dat een uiterst belangrijk overlevingsinstrument zou moeten zijn.

Miljoenen verspilling door missers

Daarnaast de uitvoering. Er gaat ook nog steeds heel veel fout bij de invoering van innovatieve IT oplossingen. De ggz-sector geeft volgens een benchmark uit 2014 5,24 % van de omzet in de sector uit aan IT.  Vertaald naar de gehele zorgsector met een omzet van 94,6 miljard   zou dat bijna 5 miljard zijn.

De praktijk leert dat in slechts 16% van de gevallen IT projecten worden afgesloten met het behalen van alle doelen. Dit betekent dat er bij de resterende 84% iets misgaat. Nu beseffen wij dat projecten per definitie het risico hebben niet (helemaal) te slagen, maar wij geloven in een hoger slagingspercentage.

Twee aanvankelijk innovatieve maar eigenlijk mislukte ontwikkelingen in de ggz hebben we eerder in twee artikelen beschreven Het betreft de invoering van een smart Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) én effectmeting van de zorg via Routine Outcome Monitoring (ROM) (E-fiasco’s, Sponselee et al, 2006 en De ge(s)laagde organisatie, Sponselee/Peters 2014). In een volgende paragraaf wordt dit verduidelijkt. Het is niet zo moeilijk om te blijven wijzen op de mislukkingen, wel om er van te leren. Het is dus belangrijker om de vraag te beantwoorden: hoe deze te voorkomen?

Begrippenkader voor diffusie van innovatie

Alvorens het innovatiedilemma te ontrafelen, zoomen we kort in op een aantal voor de zorg relevante begrippen. Achtereenvolgens gaan we in op: innovatie in de zorg, diffusie, functioneel ontwerp en de innovatie gap.

Wanneer spreken we eigenlijk over innovatie? Innovatie is een fundamentele vernieuwing. Vernieuwing van producten, diensten, processen of organisatievormen (Schumpeter, 1934). Innovaties in de zorg kunnen bijdragen aan het verhogen van de productiviteit, meer doelmatigheid en het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. In het huidige digitale tijdperk wordt innovatie vaak gerelateerd aan technologie, terwijl die koppeling a priori lang niet altijd nodig is om vernieuwingen door te voeren.

De context voor innovatie in de zorg

Een relevante vraag in dit kader is waarin innovatie in de zorg zich onderscheidt van innovatie in andere sectoren?

Laten wij beginnen met de constatering dat de zorgsector in hoge mate gereguleerd is. De prikkels om te innoveren zijn anders dan in een ongereguleerde omgeving. Echter wij beschouwen deze situatie voor dit artikel als een gegeven.

We richten de blik voornamelijk op de organisatie zelf. Zorgorganisaties worden ook wel omschreven als professionele bureaucratieën (Mintzberg, 1991). Onze overtuiging is dat innovatie in dit soort van organisaties gedijt bij algemene richtlijnen en niet onder gedetailleerde beleidsregels·. Innovatie stimuleren of laten ontstaan, dat betekent vooral individuele kennis van de professional aanwenden voor vernieuwing. De kern van het managen is dan ook het faciliteren, het verleiden van de professional en scheppen van ruimte voor het ontstaan van vernieuwingen. Er is meer aandacht nodig voor de variabelen cultuur en organisatie in relatie tot innovatie. Uiteraard zijn er daarnaast meer algemene condities belangrijk zoals een duidelijke visie en een goed functionerende technische infrastructuur en projectbeheersing.

Diffusie: over de kloof tussen idee en uitvoering

Diffusie van innovaties in de zorg wordt steeds meer erkend als een specifiek aandachtsgebied. Zowel beleidsmedewerkers, professionals, managers, patiënten(vertegenwoordigers) zoeken wegen om de kloof tussen idee en uitvoering te overbruggen. Voor dit streven wordt vaak gebruik gemaakt van de door Rogers (1983) geïntroduceerde term ‘diffusie’. Onder diffusie wordt verstaan: een procesmatige en planmatige invoering van vernieuwingen of veranderingen van bewezen waarde met als doel dat deze een structurele plaats krijgen in het handelen. Ideaaltypisch en grofweg aangegeven kunnen er twee contrasterende benaderingen van diffusie worden onderscheiden: het rationele model en het participatiemodel ( Kraaijenbrink, 2011).

Voor het rationele model geldt dat na onderzoek en synthese, disseminatie en diffusie volgen. Er is hierbij duidelijk sprake van een startpunt en aansturing van bovenaf waar de prioriteiten zijn bepaald.
De verwachting hierbij is dat een groeiend percentage van de beroepsgroep of sector een vernieuwing toepast.

Vervolgens zal de dan de totale doelgroep uiteindelijk wel overgaan tot het toepassen van de vernieuwing. In de zorg is het een veel toegepaste methode. Het ontbreekt veelal aan tijd en kennis om de invoering via de route van de best practice te laten verlopen. De kritiek op deze invoeringsstrategie is dat over het algemeen weinig aandacht wordt besteed aan de diversiteit van behoeften in de praktijk. Daarnaast kan de doorlooptijd van dit proces aanzienlijk zijn.

Tegenover het rationele model staat dat van het participatiemodel.

Hierbij vormen behoeften in de praktijk de drijvende krachten en is het precieze startpunt van een innovatie moeilijk te bepalen. De verandering verloopt incrementeel: stap voor stap. Communicatie en feedback tussen medewerkers in de praktijk zijn bepalend voor het realiseren van de vernieuwingen.
Deze situationele benadering is ook een verklaring voor het feit dat innovaties die op een plek werken en bewezen zijn, lang niet altijd ergens anders copy/paste toegepast kunnen worden.

In de dagelijkse praktijk zien we de spanning tussen de twee modellen in de vorm van tegenstellingen tussen enerzijds de behoefte van het management om te beheersen en anderzijds de behoefte aan autonomie bij de professionals.

Onze voorlopige conclusie is dat innovatie plannen zonder inbedding in de sociale structuur van de belanghebbenden onherroepelijk tot een teleurstellend resultaat leidt.

Het functioneel ontwerp: het verschil tussen theorie en praktijk

Omdat wij innovatie in dit artikel vooral op ICT betrekken, gaan wij hier kort in op twee complicaties bij inzet van ICT. Ten eerste de rol die een functioneel ontwerp traditiegetouw inneemt bij ICT ontwikkeling. Ideaaltypisch en volgens de methode van de system development strategy (Bemelmans,1998) verlopen ICT vernieuwingsprocessen volgens een vast stramien. Figuur 1 maakt dit stramien inzichtelijk.

 
Figuur 1: systeemontwikkelingsproces


Een moderne variant van dit ontwikkelproces is bekend onder de ‘Agile’ benadering. Daarin wordt in een serie korte ontwikkelcycli (scrums) aan kleine onderdelen functionaliteit gewerkt. Dit gebeurt in multidisciplinaire teams of in nauw overleg met de opdrachtgever. Tezamen kan dit traject een grotere aanpassing tot stand brengen.

In de zorgpraktijk zien we nauwelijks voorbeelden van een dergelijke systematische benadering. De eerste drie fasen: voorstudie, definitiestudie en ontwerp zijn zelden herkenbaar in de plannen van aanpak. Terwijl juist in die fases de integratie met de (strategische) belangen en het sociale aspect ter sprake komt. In de praktijk richt de aandacht zich voornamelijk op de software pakketten die beschikbaar zijn op de markt en deze worden bepalend voor de functionele eisen.

Het is achterstevoren werken en dit wordt nog eens versterkt door het beperkte aanbod op de markt van bijvoorbeeld het EPD. Er zijn voor de ggz sector drie marktleiders met nagenoeg dezelfde pakketten. Via een ingewikkeld en pseudo systematisch keuzeproces wordt een van die geïntegreerde pakketten vervolgens aangeschaft.

De starheid van de toegepaste ICT belemmert innovatie.

Een tweede element betreft beperkingen die duidelijk worden wanneer er een functionaliteit toegevoegd moet worden. Prediken de leveranciers eerst ‘the sky as the limit’, na de implementatie sta je ineens achter in de rij wanneer je iets veranderd wilt hebben. De flexibiliteit en koppelingsmogelijkheden van de pakketten zijn nihil of kostbaar. Deze gang van zaken verhoudt zich slecht ten opzichte van het hierboven genoemde principe van het participatie invoeringsmodel. Er valt niet zo veel te participeren, het pakket is min of meer in het digitale beton gegoten.

De innovatie-gap in de praktijk

De definitie van  innovatie gap is: executiefalen bij de verspreiding van een innovatie (Verkerk, 2014). In figuur 2 markeren wij in de bekende ontwikkelingsloop van vernieuwingen het moment van falen en markeren dit als het innovatie gap.
 
Figuur 2: ideaaltypische levenscyclus product en moment waarom de innovatie gap optreedt


Hoe vaak gebeurt het niet? Iedereen lijkt enthousiast over een voorgenomen innovatie en óp of vlak ná het moment van invoering verzandt de innovatie in weerstand, gebrek aan acceptatie, de hakken graven zich diep in het zand. Belangentegenstellingen worden plotseling zichtbaar.

Wat is hiervan de oorzaak? Vaak is een klein slim groepje aan het werk geweest met een innovatie. Deze zijn dan in hun enthousiasme vergeten de belanghebbenden voldoende te betrekken: de inhoud staat voor hen voorop. De organisatorische consequenties van de brede invoering zijn niet altijd in beeld.  Gevestigde belangen komen dan om de hoek kijken; de verhouding van ‘winnaars’ en ‘verliezers’ is dusdanig dat het idee strandt.

De innovatie landt op dorren aarde. Het Latijnse ‘ innovare’ betekent niet voor niets vernieuwen. En vernieuwen is als verbouwen van een huis. Uitgezonderd karakteristieke elementen en draagmuren breek je in principe alles helemaal af. Want alleen dan ontstaan er weer nieuwe onverwachte ruimtes.
Kessels ( 2003) verwoordde het in zijn oratie aan de Universiteit van Twente treffend: ‘ Als vernieuwing een dominante rol speelt, niet alleen bij de top van het bedrijf, maar op alle niveaus van de organisatie, dan zou de inrichting van het dagelijkse werk het proces van vernieuwing moeten ondersteunen. Dit proces omvat het signaleren, verzamelen en interpreteren van relevante informatie, het ontwikkelen van nieuwe bekwaamheden met behulp van deze informatie, en het toepassen van deze bekwaamheden op het stapsgewijs verbeteren en radicaal vernieuwen van werkprocessen, producten en diensten’.

Een uitputtende bespreking van dit proces vult makkelijk een boek. Vanuit de praktijk denken wij dat het voorkomen van de ‘innovatie gap’ meer met sociale dan technische factoren samenhangt. In feite gaat het om de wijze waarop de medewerkers, teams en afdelingen, op basis van kennis, verbeteringen en vernieuwingen bewerkstelligen’. 

Zorginnovatie in de praktijk: het smart EPD en de ROM

In een tweetal artikelen over innovaties in de zorg hebben wij omschreven waarom het fout ging of waarom de invoering niet aan de verwachtingen voldeed. Hierna volgen de essenties uit deze artikelen.

EPD: een niet ingeloste belofte

De ggz sector kent van oudsher geen harde technologie: apparaten die meten en kwantificeren zijn geen gemeengoed. Het is een beschouwend vak; een ‘mensen’ vak. Vanaf de jaren tachtig bloeit de belangstelling voor technologische toepassingen echter ook in deze sector.

De verwachtingen zijn hoog gespannen over vooral het smart elektronische patiënten dossier (EPD). Het administratief gerichte dossier transformeert en krijgt drie nieuwe functies. Het wordt een communicatiemiddel tussen behandelaars en organisaties onderling. Daarnaast geeft het de hulpverlener advies over de behandeling door presentatie van relevante kennis. Tot slot bouwt het EDP een databank op ten behoeve van feedback en bijvoorbeeld wetenschappelijk onderzoek.

Dankzij deze nieuwe technologie die relevante kennis in gedoseerde hoeveelheid aanbiedt, ontstaat de ideale lerende professional in de ggz. Althans zo is de verwachting. In welke mate heeft IT na ruim vijfentwintig jaar deze verwachting waargemaakt? In het artikel ‘ de toepassing van IT in de ggz’ (Sponselee, 2006) wordt het statische karakter van het dossier omschreven.

De functionaliteit gaat niet veel verder dan van een elektronische kaartenbak. Het EPD wijkt qua inhoud, vormgeving en toepassing nauwelijks af van het papieren dossier. Alle zorggegevens van een patiënt staan er in, er kan in gekeken worden en een geautoriseerde hulpverlener mag er gegevens aan toevoegen.

Van transmurale toepassing of gebruik als kennis engine is nog nauwelijks sprake. Het dossier kent nog steeds een voornamelijk lokale en administratieve toepassing en functie. De enorme administratieve verantwoordingsplicht die de instellingen momenteel belast, heeft er mede voor gezorgd dat de ontwikkeling van het EPD inhoudelijk stagneert. Dit tot grote frustratie van de beoogde gebruikers: de hulpverleners.

ROM van middel naar doel

Een ontwikkeling van meer recente aard is die van het monitoren van de behandelresultaten in de ggz, de zogenoemde Routine Outcome Monitoring (ROM). ROM was oorspronkelijk bedoeld om hulpverleners te voorzien van digitale informatie over de effecten van hun behandeling. Met andere woorden: lopen het oordeel van de patiënt over de kwaliteit van zijn leven en de beoordeling van de behandelaar synchroon met het doel van de behandeling?

Voor het eerst in de geschiedenis van de ggz zou de black box van de ggz ontsloten worden. Zo zouden patiëntengroepen in beeld gebracht kunnen worden en de resultaten per afdeling en instelling wetenschappelijk onderzocht en vergeleken kunnen worden.

Het nam weliswaar enige tijd in beslag voordat de technische infrastructuur van ROM tot stand kwam, maar uiteindelijk kwam die er wel. Niets stond verdere invoering in de weg. Echter, niet alleen de zorginstellingen toonden belangstelling voor dit instrument, ook de verzekeraars waren geïnteresseerd in de gegevens. ROM gegevens werden onder druk van financiële incentives onderdeel van de contractafspraken tussen zorgverzekeraars en zorginstellingen. Instellingen werden verplicht een genormeerd aantal metingen te doen; worden deze niet gehaald dan volgen er kortingen op de budgetten. (Sponselee, 2014). De focus werd verlegd van behandeling naar verantwoording met als direct gevolg een toenemende distantie van de hulpverleners om de ROM metingen uit te voeren.
 

Verklaringsmodel met nadruk op het sociale domein

Bovenstaande maakt duidelijk dat voor verspreiding van innovatie in de zorg een sterkere nadruk moet liggen op het sociale domein. Met andere woorden; innovatie in de zorg gedijt door benutting van kennis van de professionals, door slimmer en creatieve samenwerking en door actieve participatie van de professionals. In een louter rationele en technologische benadering blijft dit onderbelicht. Door de snelle veranderingen waar de zorg aan onderhevig is, volstaan de traditioneel gehanteerde management modellen niet meer. De condities waaronder veranderingen kunnen en moeten plaats vinden zijn anders.

Ruimte voor innovatie naast productie

Het komt neer op het kunnen omgaan met de paradox: innoveren vraagt om ruimte voor inefficiëntie en experiment in een op efficiënte gerichte organisatie.

Het management moet condities creëren waarin ruimte geven aan medewerkers belangrijker is dan sturen. Waarin diversiteit niet beschouwd wordt als onwenselijk, waarin inspireren en betekenis geven een belangrijke kerntaak is. Echter in de geïntegreerde GGZ staan productie draaien en het reduceren van lokale vormen van praktijkvariatie ook hoog in het vaandel.

Bovenstaande maakt duidelijk dat bij de ontwikkeling en verspreiding van innovaties wij te veel de nadruk leggen op de technologie en dat door deze focus de sociale dimensies onderbelicht blijven.
Met andere woorden; we moeten op het terrein van innovatie in de ggz van een technologie gedreven naar een meer sociaal, interactief gedreven benadering (Volberda, 2008). Van exploitatie naar exploratie!

Kader met drie elementen

Voor ons bestaat het referentiekader in ieder geval uit drie aandachtsgebieden. Te weten cultuur, organisatie en tot slot techniek. De volgende sociaal-organisatorische variabelen spelen hierbij een belangrijke rol:

Cultuur:

1. Inspiratie: (medisch) leiderschap dat de wil om permanent te verbeteren en te optimaliseren uitstraalt. Het gaat hierbij om het aanwakkeren van motivatie om een probleem te willen oplossen, om inventief te zijn. Tevens het doorzettingsvermogen om te blijven onderzoeken en niet bij de eerste de beste oplossing tevreden te zijn.
   
   
2. Een veilig klimaat die kansen voor innovatie schept om te kunnen pionieren en creatief handelen met bijbehorende risico’s. Waarbij plaats is voor gewone en hopelijk ook ‘briljante mislukkingen’. Als het oorspronkelijke doel van de inzet weliswaar niet is bereikt, maar het resultaat daarvan levert wel meerwaarde, dan hebben we te maken met een briljante mislukking.
   
   
3. Ondernemerschap op alle niveaus van de organisatie. Het gaat hierbij om kansen zien, zelf keuzes kunnen maken en de samenwerking met anderen op te zoeken. Zorg dat de ideeën die op de werkvloer ontstaan, in de andere lagen van de organisatie weerklank vinden.
   
   
4. Zoek aansluiting bij de rationaliteit en stijl van de medewerkers. Dé medewerker en/of hét team bestaat niet. Voorafgaande aan invoering van vernieuwingen dient de context in beeld gebracht te worden. Vragen die hier bij gesteld moeten worden zijn: is het team veranderingsgericht, zijn het voornamelijk medewerkers die al jaren in een vast stramien werken, is er überhaupt sprake van een team of spelen er allerlei onderliggende vraagstukken.

Organisatie:

1. Hoewel innoveren op microniveau een ongericht proces kan zijn, vergt het een duidelijke visie met in ieder geval twee elementen. A) Ten eerste een strategische oriëntatie gericht op het vernieuwen; B) en tevens waarde creatie als heldere leidraad voor het eerder genoemde ondernemerschap: wat is van waarde voor onze cliënten? C) Dit maakt het voor een medewerker eenvoudiger om afwegingen te maken en zelf innovatief te zijn.
   
   
2. Het gevolg van de cultuurelementen is dat het management meer gericht is op faciliteren dan sturen. In het licht van de geconstateerde spanning tussen productiedruk en experimenteer ruimte: onderdeel daarvan is fungeren als ‘hitteschild’ als de druk te groot wordt.
   
   
3. Een bijkomend element is organiserend vermogen ten dienste van innovatie: het structureel inbedden en organiseren van explorerende activiteiten in de organisatie naast de bestaande exploitatie. Afhankelijk van de situatie heeft dit betrekking op beschikbare tijd of juist ook fysieke ruimte of werkprocessen en eenheden.
   
   
4. En het venijn zit hem in de staart: bewust creëren betekent ook het vermogen om het oude af te breken. Als je het oude niet afbreekt, ontstaat er geen ruimte voor het nieuwe.

Techniek:

1. Eerder benoemden we het belang van een bewuste fasering bij de ontwikkeling van oplossingen en waar mogelijk hulp van een methode die innovatie ondersteunt.
   
   
2. In dit proces kan het voorkomen dat het tijdens de rit een verschuiving van doelen optreedt. Of een verplaatsing van het primaat bij de innovatie van ‘zorg’ naar ‘beheer’ issues. Houdt het achterliggende doel in de gaten en voorkom doeloptimalisatie.
   
   
3. Gebruik ondersteunende systemen die stapsgewijze ontwikkeling goed kunnen ondersteunen.
   
   
4. Streef naar flexibiliteit en openheid in systemen. Gezien het vertrekpunt van veel (GGZ) organisaties is dat niet eenvoudig. Echter bij belangrijke keuzes is de vraag altijd af of dit een stap is in de richting meer flexibiliteit en openheid, of er juist een verder daarvan af.

Plaatsen we bovenstaande analyses, praktijkervaringen en de opsomming van de sociaal-organisatorische variabelen in een model dan ontstaat het volgende referentiekader voor de diffusie van innovatie in de zorg.

Figuur 3: referentie kader innovatie in de zorg

Inrichting van een laboratorium bij GGZ Delfland

Op basis van het geschetste referentiekader is GGZ Delfland een pilot gestart op een van de poliklinieken. Dit was ons laboratorium. De achterliggende vraagstelling is of de toepassing daarvan vanuit de professionals leidt tot een betere adoptie van innovatie dan voorheen, waar mogelijk ook met behulp van ICT.

Het betreft een traject waarin wij de medewerkers van de betrokken polikliniek uitnodigen om zelf het behandelproces te vernieuwen en te versimpelen. Het gaat om acties in hun invloedssfeer, of die in korte tijd te realiseren zijn met beperkte steun van buitenaf.

Vooraf is een duidelijke visie geformuleerd ten aanzien van de ICT ondersteuning.
Deze visie moest zo duidelijk zijn dat deze met alle medewerkers gedeeld kon worden, voor hen herkenbaar was en een instrument om weer gezamenlijk op weg te gaan.

De geschetste aanpak is nieuw voor onze organisatie. De aansturing van de afgelopen jaren in combinatie met de cultuur, maken dat niet iedereen spontaan aan het vernieuwen en versimpelen gaat. De bevindingen van dit traject zijn de volgende.

• Er komen veel ideeën los als je medewerkers vraagt wat beter en anders kan. Waarde voor de cliënt als richtsnoer is daarbij een onontbeerlijk hulpmiddel.
  
  
• ICT vraagstukken zijn taai en liggen al snel buiten de invloedssfeer van één team. Oplossen van deze knelpunten blijkt binnen onze ICT context een langdurig proces. Echter deze ervaring is wel waardevol.
  
  
• De projectleiding moet de invloedsfeer van het project goed aanvoelen en daarover in gesprek zijn. Te late ‘ontdekking’ van de grens heeft negatieve gevolgen voor het veranderproces.
  
  
• Er worden bescheiden procesverbeteringen voorgesteld, geen radicaal andere of disruptieve werkwijze. Het doorvoeren van deze verbeteringen werkt zeer motiverend, ook als opmaat tot meer. In de beginfase is een actief boegbeeld in het team voor het succes van de verandering essentieel.
  
  
• Het praktisch benaderen van innovatie, zonder dat te veel te organiseren blijkt een lastige opgave. In het begin van het project was er bij beide teams een periode van verwarring over de bedoeling, deels hoort dit er bij.
  
  
• Oude patronen zijn ook voor management & de projectleiding hardnekkig, de focus op resultaat in plaats van het proces maakt balans tussen begeleiden vs. sturen lastig. Ook het verschil tussen loslaten vs. laten zwemmen moesten wij leren.

Tot slot de constatering dat de dynamiek in de twee teams verschilde. Enerzijds kan dit komen door het leereffect van het project: het tweede team startte later en de begeleiding is op iets andere wijze georganiseerd. Anderzijds verklaren wij dit uit verschillen in vertreksituatie van de teams.

Aanpak

Onze constatering is dat er twee fasen zijn. Voorafgaande aan de voorgenomen innovatie, is er een fase is van unfreezing en leren te veranderen! Figuur 4 schetst deze fasering

Figuur 4: fasering innovatie

Inzichten vertaald in participatief traject

Onze organisatie heeft nog het nodige werk te verrichten in deze eerste fase.
Voor ons betekent dit concreet twee zaken:

• Het meenemen van de lessen vanuit het ‘laboratorium’ naar een organisatiebrede omwenteling die we hebben ingezet in het kader van onze meerjarenstrategie.
  
  
• Starten van een traject waarin medewerkers ‘bottom-up’ innovaties aandragen en uitvoeren. Deze ontwikkeling is geleidelijk. Onze intentie was om dit in zich herhalende cycli van 3 maanden organiseren, de doorlooptijd van de 1e cyclus blijkt echter langer die Sommige trajecten zijn succesvol en andere niet. Dit moet bijdragen aan een steeds succesvoller sprong over de ‘innovatie gap’.

Indachtig het citaat van Kessels ( 2003) beogen wij een zich voortdurend vernieuwend proces te ontwikkelen dat in toenemende mate wordt ondersteund door ICT innovaties. Dit moet zich stapsgewijs (agile) gaan ontwikkelen. Doordat wij dit proces mét de medewerkers meemaken, ontstaat er; althans dat is de aanname, een effectieve voedingsbodem voor diffusie van innovatie.

Uit de groef door focus op waarde voor patiënten

Er is een ontsnapping uit de groef gericht op gestolde werkwijze en verantwoording ten koste van innovatie. Deze begint bij de realisatie dat blijvende toegevoegde waarde van een organisatie in hoge mate afhankelijk van innovatief vermogen. Het ontstaan daarvan is in essentie een sociaal proces, weliswaar met technologie, maar niet in de eerste plaats. De echte uitdaging ligt in het beïnvloeden van betrokken professionals en leidinggevenden en het scheppen van wezenlijke ruimte voor creativiteit en durf. Wat wij daarvoor ook heel hard nodig hebben, is de inbreng van de patiënt zelf. Voor het doorbreken van beperkende patronen is allereerst durf en verandering op managementniveau nodig, maar de bron daarvoor is de patiënt.

Summary:
Innovation it’s not the technology, stupid!
Under what conditions will innovations in health care be successful and contribute to delivering high quality yet affordable care?  In the last decades the focus of policies and organizations in health care has been on cost cutting through increased regulation and control. This trend seems to be at odds with the ambition to speed up innovation and experiment with new cost saving approaches in health care. This article draws upon examples from mental health care, both to illustrate the aforementioned tension and to come up with a possible solution.  

Many large health care organizations are professional bureaucracies, increasingly geared towards production of standardized health care services like clinical pathways. This tells us something about the way we should try to generate change. For instance the notion that the physician or nurse delivering the care, are the prime source of innovation. It is pivotal to realize that their acceptance of new ways to deliver care, determines the rate of diffusion of these innovations. There are two models to explain the process of this diffusion: the rational model and the participatory model. In practice both models are not consciously taken into account enough when working on innovation. All too often we neglect the lessons of the participatory model and don’t invest enough in the capacity of workers and teams to generate and embrace innovations. As a result there is a clear ‘innovation gap’: potentially successful solutions never reach a stage where they are widely used or don’t add the value they potentially could.

Two prime examples of these failures are the so called smart electronic health record (EHR) and the introduction of Routine Outcome Monitoring (HER).

For decades predictions were made about revolutionizing the information exchange between professionals through the smart EHR. In practice external and top down administrative requirements were the dominant force in the development of these systems in the mental health care sector. The envisaged support of the professional and development of a knowledge engine took a back seat and never materialized. 

As for the ROM, this is a potentially useful tool that can generate feedback information about the delivered care and can also be an instrument to discuss treatment progress with the patient. However it’s use was made part of a deal between health care providers and the insurance companies. As a result ROM was perceived as an externally motivated ‘chore’. It then failed to develop into a tool that is applied in the day-to-day delivery of mental health care.

The way health care organizations have traditionally been managed and the conditions under which innovation flourishes do not match. Innovation requires tolerance for an inefficient process within efficiency orientated organizations.  Based upon our experiences and the existing literature we suggest a framework that emphasizes the social and participatory factors of innovation and change.

We have made a start in practicing what we preach trough two initiatives. One being a broader program to spark small but organization wide innovations. And secondly a project at one of our outpatient clinics. The teams at this location started a project in which they were explicitly were given the opportunity to improve and renew the care they provide, according to their ideas. We asked them two focus on two things. Firstly the value of the services to the patient and secondly improvements they could make themselves. What we noticed is that there is an enormous potential to benefit from these bottom up ideas. It has generated new energy and solved problems that otherwise would have lingered. This approach creates ownership where it is highly desired: at the point of care. However both the professionals in our organization and the management need time to adjust to this different approach, it has not been easy.

Manly we still need more practice in how to change and continue to do so. This will require ‘unfreezing’ and letting go of the old way of managing our organization on the one hand. On the other hand we have to stimulate the innovative process bottom up and manage this ‘step-by-step’.  

Literatuur
Bemelmans, T (1998). Bestuurlijke informatiesystemen en automatisering.
Leiden/Antwerpen: SDu Uitgevers, pp 327-345
Kessels, J.W.M (2003). Verleiden tot kennisproductiviteit
Enschede, Oratie Universiteit Twente
Kraaijenbrink, J (2011). Human Capital in the resourced- based view.  Oxford, Oxford Press, pp218-219
Mintzberg, H (1989), De professionele organisatie. Amsterdam: Veen, pp 180-201
Porter, M.E. (2006), Redefining Health Care, Boston MA, Harvard Business School Press
Rogers, E (1983). Elements of diffusion. New York: Free Press, pp 1-35
Schumpeter, J (1934). The theory of Economic Development. Harvard: Harvard University Press
Sponselee, R, Hutschemaekers, G, Sleegers, P. (2006). De toepassing van IT in de GGZ. Utrecht: Trimbos Instituut, pp 20-33
Sponselee, R, Peters, S (2014). De ge(s)laagde organisatie. Utrecht: Trimbos Instituut, pp. 31-36
Verkerk, M, (2014). Healthcare innovation in practice. Lunteren: The owls foundation, pp 315-316
Volberda, H, ( 2008). Investeren in sociale innovatie. Den Bosch: Stichting Greenfield Groep, pp 208-2017