Iedereen wil gezond oud worden en gemiddeld genomen weten we ook hoe dat moet; gezond eten, bewegen en niet roken. We hebben dan ook over de afgelopen 20 jaar ca 30% minder hart- en vaatziekten weten te bewerkstelligen (CBS data 2020), althans dat is het algemene gedachtegoed. Door verbeteringen in medicatie en technologieën hebben we zeker herhalingen van hartinfarcten weten te voorkomen, maar weten we ook zeker dat we het eerste hartinfarct kunnen voorkomen?
Jaarlijks worden er 30.000 mensen opgenomen voor een hartinfarct (CBS data 2019) en recent lieten we zien dat over een periode van 39 jaar er een enorme toename was van opnames voor hartinfarcten onder jonge vrouwen (Crooijmans J. Atherosclerosis 2023). Deze toename van eerste hartinfarcten werd ook gezien als we naar het voorschrijven van hart- en vaatziekten medicatie keken (samenwerkingsproject met IQVIA). In dit onderzoek werden onze eerdere bevindingen bevestigd, namelijk dat er een toename van hart- en vaatziekten is onder jonge vrouwen en in mindere mate ook bij de rest van de mannen en vrouwen.
Met andere woorden: we zijn inmiddels heel goed geworden in het voorkomen van een tweede hart- en vaatziekten geval, maar we tasten nog volledig in het duister over wie er een eerste hart- en vaatziekten geval gaat krijgen. Dit betekent dat de manier waarop we nu proberen personen met een verhoogd risico te identificeren totaal faalt en dat het tijd wordt om dit volledig anders te gaan doen.
De beste voorspeller van een toekomstig hart infarct
Vandaag de dag proberen we een inschatting van het risico om een hart- en vaatziekten te krijgen aan de hand van risicofactoren. Heb je veel risicofactoren zoals een hoge bloeddruk, suikerziekte, een verhoogd cholesterol of een slechte levensstijl, dan kun je, indien dit risico voldoende hoog is - en dat wordt in belangrijke mate mede bepaald door je leeftijd - in aanmerking komen voor preventieve behandeling. In de afgelopen 20 jaar is duidelijk geworden dat een simpele CT scan van het hart, waarop je direct de aderverkalking op het hart kunt zien, een veel betere methode is om het risico op het krijgen van hart- en vaatziekten in te schatten.
Bovendien kan deze CT scan nog veel beter het risico op hart- en vaatziekten uitsluiten. Namelijk op het moment dat er GEEN aderverkalking op het hart is. Zo is uit meerdere grootschalige onderzoeken, met tienduizenden personen die gevolgd werden over een periode van 10-15 jaar, gebleken dat de kans dat zij getroffen worden door hart- en vaatziekten minder dan een half procent per jaar was, onafhankelijk van het aantal risicofactoren dat die personen hadden. Het liefste zouden we dan ook bij iedereen vanaf jonge leeftijd een scan van het hart maken, maar met de groeiende kosten in de zorg is dit geen optie en gezien het feit dat wij als bevolking default ‘gezond’ zijn, ook niet wenselijk.
Omdenken bij risico inschatting hart- en vaatziekten
Om tot een betere inschatting van het risico op hart- en vaatziekten te komen zullen we moeten omdenken. We moeten stoppen met zoeken naar de beste manier om een verhoogd risico op hart- en vaatziekten aan te tonen, omdat dit vaak teleurstellend is en gepaard gaat met vele extra kosten. Daarentegen kunnen we veel zekerder laag risico aan tonen onder een groep personen, waarvan gedacht wordt dat zij een hoog risico hebben. Dus door aan de huidige weinig precieze risico inschatting de CT scan toe te voegen, kun je de echt gezonde personen er uit filteren. Op die manier win je ook aan precisie. Het hebben van een verhoogd risico hoef je niet altijd aan te tonen. Als je binnen een hoog risico groep kunt aantonen wie er GEEN verhoogd risico hebben, en je veilig een ‘wait and see’ beleid kunt hanteren, scheid je ook het kaf van het koren.
We zouden dus toe moeten naar een getrapte risico inschatting, waarbij we de huidige goedkope en simpele methode, als eerste schifting gebruiken om vervolgens de CT scan te gebruiken om diegene te identificeren die nog geen hart- en vaatziekte tekenen hebben en dus ook (nog) niet behandeld hoeven te worden.
Preventie hart- en vaatziekten: ‘the patient in the lead’
Hoe zou deze manier van risico inschatting er dan uit moeten zien? Door de huisarts hier niet meer mee te belasten, maar de patiënt hier zelf de controle over te geven. Middels een simpele web applicatie, waarop de patiënt zelf een vragenlijstje invult, wordt een eerste risico inschatting gedaan. Val je in de hoog risico groep, dan zal de persoon uitgenodigd worden om zelf een simpele blanco CT scan te plannen bij een zorginstelling in de buurt. Inmiddels bestaan er al organisaties die hierin kunnen voorzien (www.Pluhz.nl). De uitslag van de scan wordt teruggestuurd aan de patiënt, met het advies de huisarts te bezoeken voor het starten van medicatie of uit te leggen dat dit nog niet nodig is en dat de scan over 5 jaar herhaald dient te worden.
Door dit gehele proces te digitaliseren kun je een ongelofelijke hoeveelheid kosten in de zorg besparen. Ten eerste doordat de jaarlijkse controles voor risico inschatting bij de huisarts voor een belangrijk deel komen te vervallen, en ten tweede omdat je doelmatiger gebruik gaat maken van medicatie. Daarnaast geef je de bevolking meer controle over zijn eigen gezondheid en behandeling. Dit beleid kan in toekomst verder verbeterd worden door de CT scan middels kunstmatige intelligentie (AI) te laten beoordelen, waar nu al programma’s voor zijn. Dat zal de kosten van de CT scan aanzienlijk doen verlagen. Verder moet het aantal CT scanners uitgebreid moeten worden, maar dat valt te realiseren met het gebruik van tweedehands scanners. Die bovendien niet persé in een ziekenhuis hoeven te staan, maar bijvoorbeeld als mobiele eenheid in de buurt van gezondheids- of winkelcentra.
Besparing aan kosten in de zorg
Deze getrapte manier van risico inschatting van hart- en vaatziekten, levert een aanzienlijk besparing van kosten in de zorg op. Bijvoorbeeld wanneer er bij een patiënt met overgewicht, of suikerziekte, een verhoogd cholesterol, hoge bloeddruk en die ook nog rookt, geen aderverkalking op de scan van het hart wordt gevonden, dan is de kans dat hij in de komende 5 jaar een hartinfarct krijgt bijzonder klein. Dit zal natuurlijk voor de toekomst niet zo blijven en het is van belang dat er iets aan deze risico factoren gedaan wordt, maar dit hoeft nog niet medicamenteus.
Daarnaast is het belangrijk dat de scan na 5 jaar herhaald wordt om te zien of er in de loop van de tijd toch geen aderverkalking ontstaat. Mogelijk kan deze periode voor een aanzienlijk deel van de bevolking ook verschoven worden naar een keer per 10 jaar. Aangezien we weten dat ca. 1 miljoen mensen in Nederland preventief behandeld worden voor hart- en vaatziekten en we uit onderzoek weten dat een derde deel van deze groep geen aderverkalking op de CT scan zal laten zien, is een besparing aan kosten voor het niet uitschrijven van medicatie van 20 miljoen per jaar te verwachten. Hierbij is nog niet meegenomen dat de jaarlijks controles via de huisarts voor een belangrijk deel van deze personen ook kan vervallen, wat waarschijnlijk nog eens geschatte jaarlijkse besparing van 20 miljoen oplevert.
Daarnaast zullen personen die wel aderverkalking op het hart blijken te hebben veel gemotiveerder zijn om hun medicijnen in te nemen, immers ze weten nu waar ze het voor doen, daarnaast wordt het belang van het halen van de streefwaarden bij deze personen benadrukt, wat op de langere termijn een besparing van hart- en vaatziekten zelf oplevert.
Conclusie
Door gebruik te maken van een getrapte risico inschatting naar hart- en vaatziekten met gebruik van een simpele en goedkope eerste inschatting naar personen met een ‘vermeend’ hoog risico en alleen in deze groep een CT scan van het hart toe te voegen, kan er op een veel doelmatiger manier preventie van hart- en vaatziekten worden bewerkstelligd. Dit levert niet alleen betere zorg op, maar gaat gepaard met een enorme besparing op de zorgkosten. Bovendien, door de verantwoordelijkheid en controle over de eigen gezondheid bij de patiënt neer te leggen en alleen daar waar nodig de dokter in te schakelen, creëren we een minder hiërarchische gezondheidszorg, en een van eigen verantwoordelijkheid nemen en gezamenlijke behandeling waar nodig.
Oproep: Om deze toekomst visie werkelijkheid te laten worden, is onderzoek nodig. Graag roep ik op om hier funding voor vrij te maken. Dit kan al door een kleine bijdrage vanuit overheid, verzekeraars en/of de vrije sector, waarbij vele handen licht werk maken. Daarnaast is met een klein bedrag (ca 300.000 euro) al belangrijk werk te verrichten.
Deze presentatie werd met trots gepresenteerd door Dr. Sara-Joan Pinto-Sietsma, vasculair interniste & klinisch epidemioloog, Amsterdam UMC locatie AMC, op het Real-World Evidence Academy Symposium op 14 september. Voor verdere details kunt u contact opnemen met Dr. Sara-Joan Pinto-Sietsma. Mis de vierde editie van het IQVIA Real-World Evidence Academy symposium niet op 12 september 2024. Schrijf je in via deze link.
