Nieuwe technologieën in de zorg kunnen veel voordelen opleveren voor patiënten, maar hebben soms ook negatieve gevolgen. Bovendien bieden niet alle innovaties een echte toegevoegde waarde. Momenteel wordt pas beoordeeld of een nieuw product moet worden gebruikt of vergoed wanneer het (bijna) op de markt komt. Onderzoeker en hoogleraar Janneke Grutters van het Radboudumc pleit ervoor om al veel eerder in het proces mee te kijken en indien nodig bij te sturen. Het Radboudumc heeft Grutters voor een periode van vijf jaar benoemd tot hoogleraar Vroege Health Technology Assessment. Zij gaat dit nog sterk in ontwikkeling zijnde vakgebied voorzien van een methodologisch én praktisch fundament. “Dankzij vroege evaluatie kunnen we beter prioriteiten stellen rondom innovaties en doelmatig omgaan met mensen en middelen.”
Al tijdens haar promotie-onderzoek voor de studie Gezondheidswetenschappen in Maastricht kwam Janneke Grutters in aanraking met health technology assessment (HTA), destijds nog erg gericht op kosteneffectiviteit: biedt het waar voor zijn geld? Diverse malen botsten Grutters en mede-onderzoekers op de harde werkelijkheid dat uitkomsten van hun studies niet meegenomen werden - om bijvoorbeeld een behandeling of zorgproces te verbeteren - omdat er nou eenmaal al een keuze was gemaakt voor iets anders.
“Dan kunnen wij nog wel zeggen dat het niet of minder kosteneffectief is, maar dat telt dan niet meer. Erg frustrerend, want ik wil graag een positieve impact hebben op de zorg. Zodat goede innovaties sneller in de zorg terecht komen, terwijl iets nieuws dat de zorg duurder maakt of meer personeel vergt, zo vroeg mogelijk ondervangen wordt.”
Verschuiving
Grutters is sinds 2012 op HTA-gebied actief binnen het Radboudumc, de eerste jaren vooral nog op het gebied van beoordeling van kosteneffectiviteit. “Dat schoof echter steeds meer op richting vroegere stadia, omdat je dan makkelijker kunt bij sturen. Bijvoorbeeld door aan te geven dat een technologie elders in het zorgpad meer oplevert, of voor een andere groep patiënten dan oorspronkelijk beoogd.”
Het gaat dan niet zozeer om de vraag beantwoorden of een innovatie waar voor zijn geld biedt, maar hoe er de meeste waarde uit gehaald wordt. In de meeste innovaties zit potentie, schetst Grutters. “Maar hoe vroeger je erbij betrokken wordt om te evalueren, des te eerder kun je bepalen of men de juiste richting in gaat om die maximale waarde te bieden, wat alternatieve richtingen of ontwikkeltrajecten zijn, et cetera.”
Dit leidde bij het Radboudumc tot de wens om vroege evaluatie van innovaties door de hele organisatie heen structureel in te bedden. Dat werd volgens Grutters gestimuleerd door wetenschapsfinancierders zoals ZonMW en NWO, die willen weten of er maatschappelijke waarde voortkomt uit de investeringen in bijvoorbeeld translationeel onderzoek. Een vroege analyse van innovaties kan helpen om hierover meer zekerheid te krijgen. Reden om Grutters als hoogleraar Vroege Health Technology Assessment aan te stellen.
“Met dit hoogleraarschap wil het Radboudumc benadrukken dat het een innovatieve instelling is die niet alleen zoveel mogelijk wil innoveren, maar daarmee ook zoveel mogelijk aan de zorg wil toevoegen. Zo kan het ziekenhuis zich nadrukkelijk op de kaart zetten. En ook al staat er ‘technology’ in het hoogleraarschap, het kan bij zo’n vroege evaluatie ook gaan om een nieuwe organisatievorm, nieuwe processen en zelfs nieuwe medicatie.”
Diverse taken
De kersverse hoogleraar heeft een team van mensen om zich heen om de diverse taken van het hoogleraarschap in te vullen. Deels gaat het om het onderwijsstuk: capaciteit opbouwen van mensen die een vroege evaluatie van innovaties kunnen uitvoeren. Daarnaast onderzoekt Grutters a) het zo goed mogelijk uitvoeren van evaluaties en b) overkoepelende methodologie om evaluaties te verbeteren en om vroegtijdige evaluaties structureel in te bedden. Zodat het voor innovatoren normaal wordt om met zo’n vroege evaluatie aan de slag te gaan. In het Radboudumc, maar ook nationaal of zelfs buiten de landsgrenzen (zie kader).
Natuurlijk is Grutters nog niet zo lang aan de slag. Zij werkt vooral nog vraaggestuurd, wanneer er bij hen wordt aangeklopt. Maar, zo stelt de hoogleraar, het liefst wil zij ook aanbodgestuurd werken. “Dat het in het Radboudumc normaal onderdeel van het proces wordt om te kijken of het voor een innovatie zinvol is om een vroege evaluatie uit te voeren, of dat de meerwaarde eigenlijk een open deur is. We willen geen evaluatie om het evalueren, ook een evaluatie moet waarde toevoegen.”
In het DNA krijgen
Hoewel Grutters alle drie de opgaven als een uitdaging ziet om mee aan de slag te gaan, verwacht zij dat het in het DNA krijgen van vroegtijdige innovaties waar dat meerwaarde levert, de grootste uitdaging zal zijn. “Het is mens eigen om te denken: het kan, dus we gaan het doen. We vergeten om na te denken of en zo ja, wat een innovatie toevoegt. Dit veranderen, lijkt me vrij complex. Zeker om zo’n evaluatie snel te doen. Onderzoeken, innovaties ontwikkelen, dat duurt al vrij lang. Dan wil je daar niet nog meer tijd aan toevoegen omdat een evaluatie voor oponthoud zorgt.”
Tegelijkertijd voelt Grutters een zeker ongeduld. Ze snapt dat het lang kan duren om ‘iets in het DNA’ te krijgen, maar zou graag willen dat het sneller ging. Reden dus om als een missionaris de boer op te gaan binnen het Radboudumc, om mensen uit te leggen waar zij mee bezig is, maar ook wat het niet is.
“Wij willen innovatoren helpen om in een vroeg stadium te bepalen wat voor hen de beste ontwikkelrichting is. Maar we merken ook angst dat we vooral innovaties willen beoordelen en eventueel afschieten. Terwijl dat nou juist niet het geval is. Dat soort misverstanden moeten we de wereld uit helpen. En dat kan het beste door aan te tonen wat we wel willen en wat daarmee mogelijk is. Daarbij willen we ook steeds breder kijken. Niet alleen naar kosteneffectiviteit, maar ook de mate van duurzaamheid. Niet alleen voor de patiënt, maar ook voor de zorgprofessional.”
Een concreet voorbeeld: diagnostische testen zijn op veel momenten in een patiëntreis in te zetten. Bij de huisarts en daarna bij een medisch specialist, of op diverse onderzoeksmomenten in het ziekenhuis. “Als het om een nieuwe test gaat, kunnen we op een vroeg moment bepalen wat het beste moment is om hem in te zetten: aan het begin, of als er al een positieve test is geweest. Maar ook kunnen we bepalen of een ander diagnostisch proces beter zou werken. Door in een model diverse scenario’s door te rekenen, kun je onder meer beoordelen hoe de impact van een test verandert door aan bepaalde knoppen te draaien – voor de patiënt, de arts, de maatschappij.”
Verkennende evaluatie
Grutters benadrukt nogmaals dat een vroege evaluatie van innovaties echt gezien moet worden als een verkenning waar geen harde conclusies aan te verbinden zijn, of waar je een go/no-go aan kunt verbinden. Daarom wordt bij de ontwikkeling van de methodiek ook gekeken naar hoe men zaken formuleert. “Bij kosteneffectiviteitsanalyses gebruikten we vrij harde, zakelijke bewoordingen. Omdat een vroege HTA verkennend is, moet je andere bewoordingen gebruiken.”
Uit een analyse van 30 evaluaties kwam naar voren dat een vroege evaluatie altijd ruimte voor verbetering aantoont, maar ook dat in elke innovatie wel potentie zit. Er is bijna altijd wel in theorie een plek in het zorgpad te vinden of een bepaalde patiëntpopulatie waar het waarde kan toevoegen. Grutters: “Soms is dat alleen niet waar je in eerste instantie op mikt. Zoals een instrument dat bedoeld was voor een bepaald soort operatie, daar weinig waarde toevoegde, maar in andere operaties wel echt nut zou kunnen hebben. Dan is het goed dat je daar zo vroeg mogelijk achter komt.”
Dat geldt ook voor de evaluatie zelf, benadrukt Grutters. Misschien is een HTA voor een vroege HTA ook nodig, om te bewijzen hoe die waarde aan een innovatietraject toevoegt. “Ik geloof in die waarde, maar we moeten dat onderbouwen om anderen te overtuigen. Wat mij betreft zijn we over een jaar of twee in onze missie geslaagd wanneer een vroege HTA een no brainer geworden is. En over vijf jaar ben ik blij als het toepassen ervan niet alleen bij ziekenhuizen in het DNA zit, maar ook bij innovatoren zelf, ongeacht waar ze zitten.”
Internationale samenwerking
Janneke Grutters en haar team werken internationaal samen in een netwerk met gelijkgestemden, uit de zorg, wetenschap en bedrijfsleven, om te bepalen hoe vroege evaluaties het beste praktisch ingevuld kunnen worden, voor wie dergelijke vroege evaluaties geschikt zijn – zoals subsidieverstrekkers, ziekenhuizen, innovatoren – en welke vragen voor wie beantwoord kunnen worden.
“Landelijk zijn we bezig met het opzetten van een website om kennis over vroege HTA’s te bundelen. Zodat we het wiel niet telkens opnieuw uitvinden, maar ook zodat mensen en organisaties op één plaats meer informatie over het concept kunnen vinden.”
CV
Janneke Grutters is hoogleraar Vroege Health Technology Assessment bij het Nijmeegse Radboudumc.
